擴張法耳再造治療先天性小耳畸形

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴張器和自體肋軟骨支架移植治療先天性小耳畸形的修復效果。方法：采用一期皮膚軟組織擴張器置入，同時對殘耳進行處理；二期使用自體肋軟骨雕刻支架移植的方法治療先天性小耳畸形患者共17例。結果：經1.5～3 年隨訪觀察，除了1例因感染取出耳支架外，其余再造耳廓皮瓣色澤紅潤、再造耳廓位置、形態、大小和對側基本一致。結論：組織擴張器結合自體肋軟骨支架移植的外耳再造方法，是治療先天性小耳畸形的適宜方法。

[關鍵詞]先天性小耳畸形；皮膚軟組織擴張器；自體肋軟骨支架；外耳再造

[中圖分類號]R764.7[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）09-1330-03

Treatment of congenital microtia with ear reconstruction using soft tissue expander

DAI Jin-rong1，CHANG Xiu-fen1，JIANG Wen-jie2

(1.Department of Plastic Surgery，Tangshan Jinrong Hospital，Tangshan 063000，China; 2.Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100041，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in treatment of congenital microtia.MethodsEar reconstruction was conducted with soft tissue skin expander and autogenous rib cartilage framework in 17 patients with congenital microtia.ResultsThe patients were followed up for 1.5 to 3 years. A rib cartilage framework in one patient was removed for infection. In other patients， the flaps of reconstructed ear were ruddy and reconstructed ears were coincident with those of the normal side on location， form and dimension.ConclusionSoft tissue skin expander together with autogenous rib cartilage framework could be used for the treatment of congenital microtia.

Key words:congenital microtia;soft tissue expander;autogenous cartilage framework;ear reconstruction

先天性小耳畸形是一種發病原因不明，以耳廓先天發育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳及頜面部的畸形為特點的先天性畸形[1-3]。這種畸形可以通過手術矯正，目前皮膚擴張法耳廓再造已經成為治療該患的主流方法[4-5]。筆者于2007～2009年對17例先天性小耳畸形的患者在使用皮膚擴張法耳廓再造，獲得了較好的效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組共計17例單側先天性小耳畸形患者，其中男12例，女5 例。年齡9～18歲，平均11.8 歲。右耳12例，左耳5例。本組患耳按耳廓發育情況分為3度[1]：Ⅰ度6例，Ⅱ度10例，Ⅲ度1例。按殘耳下端與對側耳垂對比：基本對稱的12例，高于對側的3例，低于對側的2例。

1.2 手術方法

1.2.1 I期手術殘耳處理+耳后乳突區皮膚擴張器置入。均采用0.5%利多卡因加1∶100 000U腎上腺素40ml局部浸潤麻醉。

1.2.1.1 Ⅱ度先天性小耳畸形，殘耳下端與健側基本對稱（耳垂最低點和健側耳垂最低點等高或相差±2mm 以內者），于耳后皮膚擴張器置入同一切口，即發際緣內0.5cm處縱行切開，于皮下潛行剝離，切除殘耳軟骨，然后置入皮膚擴張器。如果切除殘耳軟骨困難，則直接于殘耳上部切開，取出殘耳軟骨；殘耳位置高于或低于健側，則先標定擬再造耳的耳垂位置，沿殘耳兩側切開，然后將殘耳底端調整至新確定的耳垂位置，縫合。與V-Y或Y-V成形方法大致相同。

1.2.1.2 Ⅰ度先天性小耳畸形，由于殘耳較大，均將殘耳上部切開至總長度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造時蒂的寬度。對于殘耳底端的調整與Ⅱ度小耳畸形的方法一致。

1.2.1.3 Ⅲ度小耳畸形，殘耳很小，將殘耳牽拉至利用擬再造耳垂的位置，切開縫合。同時均置入50ml腎形皮膚擴張器一枚。術后1周，開始注水，每周3次，每次約5ml生理鹽水。

1.2.2 Ⅱ期手術，14歲以上患者采用局麻，其余均采用全麻。所有患者均采于右側胸約8cm×4.5cm的梭行切口，切取右側肋軟骨。切開皮膚，皮下組織，于深筋膜表面將該梭形皮膚切取，并修剪成中厚皮片，用濕生理鹽水紗布包裹，備用。切開腹直肌，暴露肋軟骨，切取7、8兩根整根肋軟骨，對于14歲以上的患者，根據情況，可切取第7根整根肋軟骨一根。檢查無氣胸后，將肌肉、皮下、皮膚分層縫合。切除的皮膚修剪為厚中厚皮片、切除的肋軟骨以耳模片為模型雕成耳支架備用。

沿耳后擴張皮膚的后緣切開，切口呈“C”形，取出擴張器。以擴張皮膚前緣為蒂，將擴張皮膚向前掀起，形成耳后皮瓣，于耳后切口外開1.5cm的頭皮內切開耳后筋膜，向前掀起，形成一蒂在前的耳后筋膜瓣。將耳支架置入耳后皮瓣與耳后筋膜瓣之間，耳后創面置入中厚皮片。留置負壓引流管一根。

2結果

本組患者術后切口均Ⅰ期愈合。殘耳血運良好，全部成活。Ⅱ期手術后除1例17歲患者，因植皮區有約2cm×1.5cm植皮壞死，導致軟骨支架外露，有分泌物流出，經細菌培養為金黃色葡萄球菌感染，經過換藥及抗生素治療，感染控制后，使用顳部筋膜覆蓋，植皮，術后，植皮成活良好，但是術后20天，再次有分泌物從耳垂與擴展皮瓣的銜接處流出，再造耳變形，經多次細菌培養加藥敏試驗，使用抗生素聯合治療，效果不良，最后取出耳支架，創面愈合。其余16例再造后經過1.5～3年隨訪。再造耳形態良好，無變形，耳垂位置與健側基本對稱，血運正常，皮膚無破潰。典型病例見圖1～5。

3討論

皮膚擴張法耳廓再造，是將皮膚軟組織擴張術與Ⅰ期耳廓再造術結合起來的方法。在治療過程中，再造耳的血液供應及位置和大小，對于耳廓的形態至關重要[4-6]。

為保障再造耳的血供，對Ⅰ度小耳畸形患者，將殘耳上部切開至總長度1/2以上，以增加Ⅱ期耳再造時蒂的寬度。經過擴張器注水約1個月，再加上靜止擴張1個月，這樣2個月左右的時間，血運已經充分建立，保證了再造耳皮瓣的血供。對于Ⅱ度患者，去除了殘耳軟骨，實際上也是增加了皮瓣蒂的寬度，而且可以避免Ⅱ期手術時再處理殘耳軟骨，影響皮瓣蒂部的血液供應。對于切除殘耳軟骨困難者，則直接于殘耳上部切開，取出殘耳軟骨，從而起到延遲作用。

先天性小耳畸形的殘耳位置常常高于或低于健側，如果不進行處理則會影響再造耳的位置。根據健側耳廓的位置，先標定擬再造耳的耳垂位置，沿殘耳兩側切開，然后將殘耳底端調整至新確定的耳垂位置，這樣既簡化了Ⅱ期手術調整耳垂位置的難度，又可以防止血運不良造成耳垂壞死。對于耳垂位置與健側相差2mm左右的患者，在視覺上與對側沒有明顯差異，可以不用處理。

Ⅲ度先天性小耳畸形的患者本組只有1例，筆者根據殘存的皮贅，盡可能地將皮贅切開，縫合在擬定的再造耳的耳垂部位，由于殘存組織較少，而且病例數少，對于此類患者的處理還需要進一步研究。

謝祥等[7]對殘耳位置極高或極低的患者，采用殘耳垂逆轉的方法治療，應當是一種較好的治療方法，由于本組沒有類似的患者，筆者沒有進行這方面的嘗試。

就現在的技術而言，自體肋軟骨是最常用，也是最安全的方法[4，8-9]，對于耳支架的雕刻，筆者多選用第7、8兩根肋軟骨，將第8根肋軟骨縱行劈開，形成耳輪，使用第七根肋軟骨，雕刻形成對耳輪，舟狀窩和三角窩，為了使肋軟骨支架更為突出，用剩余的骨塊拼接充當基座，因為第7及相鄰的2根肋軟骨因粗大且長，而第7根肋骨在12對肋骨中生長能力最強，選擇第8根肋軟骨是因為這根肋軟骨較長，而且使用下位的可能對減少術后胸廓畸形的發生有利[10]。而且筆者認為對于9歲以上的患者使用2根肋軟骨可以滿足雕刻支架的需求。對于年齡較大者使用第7根肋軟骨可以滿足要求。

對于感染及耳支架外露的患者處理是較為困難的[11-12]，對此，筆者的經驗教訓是，耳支架外露后，由于沒有及時使用顳部筋膜覆蓋修復，導致感染；而且，在使用抗生素后，支架外露處沒有分泌物出現，周圍皮膚顏色恢復正常后，就認為感染已經控制，為覆蓋外露的耳支架，行顳淺筋膜覆蓋中厚植皮修復，雖然植皮及筋膜瓣均成活，但是因為軟骨支架形態復雜，可能有潛在的感染灶存在，雖然術后進行了引流和聯合使用抗生素，但是依然出現感染，再造耳變形，形成新的創面，最后只能取出支架，而且支架軟化、變形、部分軟骨呈蟲蝕樣改變，給患者造成了痛苦和損失。筆者認為：一旦出現感染，應及時取出耳支架，防止感染進一步擴散，防止耳支架軟化、變形。

總之，對于先天性小耳畸形的患者，在Ⅰ期置入皮膚擴張器時對殘耳進行處理，可以增加皮瓣蒂的寬度，而且可以使再造耳的位置上免受原殘耳位置的限制，使再造耳的位置與對側對稱。對于二期耳再造，9歲以上的患者使用2根肋軟骨可以滿足雕刻支架的需求。減少肋軟骨的使用，可以減少胸廓畸形的發生。對于術后出現耳支架外露，需要及時，積極處理，一旦發生感染處理十分困難。

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[收稿日期]2011-05-15 [修回日期]2011-07-14

編輯/張惠娟