建立社區健康檔案在管理老年人冠心病中的應用

健康檔案是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件。具體內容主要包括每個人的生活習慣、既往史、診治情況、家族史、現病史、體檢結果及疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程等。以健康檢查為基礎，通過比較一段時間所檢查的資料和數據，以及對其健康狀況變化、疾病發展趨向、治療效果等情況的掌握，有利于下一步健康醫療保健的決策［1］。

資料與方法

通過在10個社區建立居民健康檔案，對其中篩選出的523例確診冠心病患者進行登記，實施管理。由醫務人員定期(間隔1～3個月)進行血壓，心電圖檢測、血糖監測及飲食、運動指導。實施兩年半后，比較管理前后病人血壓、心電圖、血糖監測、運動、用藥行為及體質指數、腰圍、臀圍、血壓、血脂等指標的變化。與管理前相比，兩年半后進行個案管理的病人在規律服藥(干預前90.6%，干預后97.1%)、血糖(干預前70.5%，干預后80.7%)、血脂(干預前63.2%，干預后74.5%)有顯著改善。

社區居民遵醫行為差和、高血脂、高血糖是影響冠心病的重要危險因素。實施合理完善的社區護理干預，對增加患者對藥物治療的依從性、改善患者的生活質量、減少患者住院次數十分重要。

健康管理

合理膳食：①限制飲酒。WHO對酒的建議是越少越好；②減少鈉鹽攝入。WHO建議每人每日食鹽量不宜>6g；③建議食物以多樣谷類為主，增加新鮮蔬菜和水果以增加纖維素的攝入。在社區范圍內，以宣傳教育方式指導廣大人群從最基本的“食”做起，對于預防老年人冠心病的發生發展可起到事半功倍的效果。

體力活動：對所有患者應常規進行醫學評估和運動評估，制訂個體化的運動計劃，運動方式以有氧運動為主，每次至少進行10分鐘。運動鍛煉作為冠心病生活方式治療和綜合心臟康復計劃的核心內容，已日益受到人們的重視。社區醫務人員應定期隨訪并監測患者體力活動的進展和反應。

戒煙：應盡一切可能鼓勵吸煙患者戒除主動吸煙，避免被動吸煙，戒煙是冠心病最有力的干預方法，是性價比極高的生活方式改良，推薦在每次隨訪時均要詢問戒煙情況、勸告戒煙，提供具體的戒煙流程，幫助制定戒煙計劃。

壓力管理：心理應激會引起神經內分泌功能失調，誘發高血壓、脂肪代謝紊亂以及血小板反應性升高，促進動脈硬化的形成。

控制體重：研究顯示體重指數與冠心病發病率呈正相關。初始目標是6個月內減少基線體重的10%，目標將體重指數控制在18.5～24.9kg/m2，女性腰圍＜89cm，男性腰圍＜102cm。

調脂治療：對于高血壓患者血脂控制的目標水平是LDL-C＜100mg/dl，對于極高?；颊撸瑧獙DL-C降至70mg/dl以下。有研究表明，單純飲食和運動可降低血膽固醇7%～15%，其下降的幅度與原來的生活方式有關。在社區范圍內定期檢測空腹血脂水平，在高危人群中聯合應用他汀類藥物可明顯降低冠心病發病率及死亡率。

控制血壓：唐新華的研究證實在社區內進行健康教育可迅速提高高血壓三率及改善不良生活方式和行為，心血管急性事件明顯下降。故在社區范圍內增大對高血壓的宣傳力度和加強血壓監測管理對提高患者的服藥依從性有很大作用在中國冠心病二級預防研究協會組的研究揭示了血壓的干預治療可有效降低冠心病的發生率和死亡率。對于血壓>140/90mmHg(或糖尿病、慢性腎臟病血壓高于130/80mmHg)的患者，只要能夠耐受都應進行藥物降壓治療，并按照上述要求做治療性生活方式修正。

糖尿病護理：對于糖代謝異常的患者，其目標是將糖化血紅蛋白控制在7%以下。建議通過生活方式改變或藥物治療使糖化血紅蛋白達到或接近正常水平，并定期監測空腹和餐后血糖。

討 論

老年人冠心病攜帶健康檔案信息卡，一旦發生意外，急救人員就會根據卡上提供的信息給予相應的藥物進行搶救，再轉送至醫院，這就為挽救生命增加一線希望［3］。

總之，通過社區居民健康檔案的建立，有利于有計劃地進行康復指導、預防保健工作，也有利于社區內特殊人群科學的護理、心理咨詢、健康教育等。社區居民應經常檢查血壓、心率、血脂、血糖、體重、生活方式達標情況，與醫生配合調整用藥劑量，使其均達到正常水平。這可以明顯減緩老年人冠心病的發展進程，從而提高老年人冠心病的生存質量，防止意外事件的發生。

參考文獻

1 徐崢.淺談建立社區居民健康檔案的體會，2009，9，164-1.

2 曹建芝.冠心病的若干治療進展.醫學理論與實踐，2004，17(2):147.

3 都本杰.冠心病猝死的預測與防治，2001，16(14):671.