大面積腦梗死25例臨床分析

大面積腦梗死通常是頸內動脈主干、大腦中動脈主干或者皮層支完全性卒中。表現為，病灶對側完全性偏癱、偏身感覺障礙及想病灶對側凝視麻痹。椎-基底動脈主干梗死可伴頭痛、意識障礙、四肢癱和多數腦神經麻痹等呈進行性加重，可出現明顯腦水腫和顱內壓增高征象，老年人發病率更高。2008年1月～2011年1月收治大面積腦梗死患者25例，本文就其臨床特點做以下分析。

資料與方法

入選病歷診斷均符合全國腦血管病學術會診的診斷標準并經頭顱CT或MRI證實。其中男16例，女9例，年齡均超過55歲，平均年齡67.5歲。既往高血壓史23例，心房纖顫史6例，糖尿病史12例。有短暫性腦缺血發作史8例，其他病因6例。頸部血管超聲顯示頸動脈粥樣硬化斑塊9例，全部病歷均在發病24小時內就診。

臨床表現：急性起病，伴隨頭痛、嘔吐、凝視麻痹、言語障礙、眩暈、不同程度意識障礙、肢體癱瘓、尿便失禁。

頭部CT檢查6小時內頭顱CT檢查有6例顯示病灶側額顳頂區略低密度影，腦溝變淺，腦回飽滿，外側裂及側腦室受壓變窄。6～24小時CT顯示梗死灶形成12例，24～48小時復查頭顱CT全部顯示大面積腦梗死灶。10～14天內復查頭CT梗死灶內出血5例，梗死灶以大腦中動脈主干居多。

結 果

全部病歷均沒有溶栓治病，給予系統脫水，降顱壓，腦保護劑應用，改善血循環，對癥治療，部分病例給予低分子肝素鈣抗凝治療，全部病例中有8例大面積腦梗死死亡，其余存活，遺留偏癱，失語、吞咽困難等后遺癥，生活不能自理。

討 論

大面積腦梗死是指腦組織的梗死灶較大，大多為頸內動脈系統主干閉塞所致，少數為椎一基底動脈系統分支所致。有人提出梗死面積大于4cm2或梗死波兩個腦葉以上，也有學者認為梗死范圍大于同側大腦半球1/2或2/3的面積。按Adamas分類法梗死面積大于3cm2并累計腦解剖部位的2支大血管主干供血區。梗死面積大于或者等于20cm2。大面積梗死是腦梗死的一個特殊類型，病情兇險，預后差常由某一動脈的主干閉塞引起，如頸內動脈起始部大腦前中后動脈的起始部或腦干的大面積梗死均影響意思及生命體征。大面積腦梗死發病率腦梗死的10%死亡率60%高于腦出血的平均死亡率50%具有高死亡率高致殘率的特點，幸存幾乎100%重度殘疾，50歲以上居多，男多于女。心房纖顫是大面積腦梗死的主要原因，這與老年人竇房結功能減退，心肌纖維增生，心房增大等因素有關，對房顫患者抗凝治療尤為重要。大面積腦梗死后嚴重脫水多表現頭痛，嘔吐、不同程度意識障礙，多為首發癥狀65.7%，多并發腎功能不全，糖尿病，高血壓、應激性潰瘍等，給治療帶來一些矛盾。死亡原因以多臟器功能衰竭最多，其他原因有感染，腦疝，上消化道出血等，尤其對于肺部感染，我們的體會是感染重，治療困難，一旦發生預后極差。廖志敏等1997年報道了148例大腦半球梗死病例，34例發生猝死，死亡時間為病后12～37天，猝死與病情輕重無關。目前認為半球卒中誘發自主神經系統異常及電生理變化是導致猝死的原因。該病急性期多與腦出血，腦腫瘤鑒別。該病由于水腫持續而頑固，病情發展過程有時似“腦瘤”逐漸加重，故又稱為“類腦瘤樣腦梗死”。1～2周后梗死區中心軟化、壞死、液化，約4周后壞死組織被清除遺留大的囊腔。大面積腦梗死尤其是栓塞引起已發生梗死后出血，血液成分自壞死血管內漏出，可呈小量滲出，也可大量出血形成血腫。

參考文獻

1 廖志敏.半球卒中與猝死.腦與神經疾病雜志，1999，7(4):243.

2 朱云嶺，等.大腦中動脈主干梗死的CT與臨床.腦與神經疾病雜志，1999，7(4):214-216.

3 韓麗雅，黃向東，等.伴有房顫的老年人大面積腦梗死52例臨床分析.中國老年病學雜志，2004，24(5):466.

4 王維治，主編.神經病學.北京:人民衛生出版社，2006:714-750.