管狀胃與全胃代食管在食管癌頸部吻合中的應用研究

摘 要 目的：探討管狀胃在食管癌頸部吻合中的應用價值。方法：對比45例管狀胃代食管(實驗組)和45例全胃代食管(對照組)行食管癌頸部吻合手術的手術時間、術后反流性食管炎和術后體重變化等因素。結果：兩組患者手術時間、術后住院時間、術后進食量、術后體重變化間無統計學差異，而實驗組術后反流性食管炎、胸胃綜合征、胃排空障礙等情況發生率比對照組有顯著降低。結論：管狀胃在食管癌頸部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在較好保留胃的生理功能的同時顯著降低了胸胃綜合征及反流性食管炎等癥狀。

關鍵詞 食管癌 管狀胃 胸胃綜合征

經頸胸腹三切口行食管癌切除、胃食管頸部吻合術，對跳躍性病灶和右側喉返神經旁淋巴結切除較完全，頸部瘺的危害性也較胸內瘺小［1］。以往我們使用全胃代食管行食管癌切除術后食管重建，術后反流性食管炎和胸胃綜合征的發生率較高，嚴重影響患者生活質量，另外對于胃相對較小的患者，將胃提至頸部與食管吻合較困難，吻合后吻合口張力大，吻合口瘺的發生率也較高［2］。

我們選擇2006年3月～2009年5月期間在我院行管狀胃代食管頸部吻合的食管癌患者45例作為實驗組，選擇同期在我院行全胃代食管頸部吻合的食管癌患者45例作為對照組，比較兩組患者手術時間、術后住院時間、術后1個月進食量和體重變化情況以及吻合口瘺、反流性食管炎等并發癥的情況，探討管狀胃在食管癌頸部吻合中的應用價值。

資料與方法

研究對象：選擇2006年3月～2009年5月期間在我院胸外科行食管癌切除術的90例患者作為研究對象，采用隨機對照原則，以信封法隨機分為實驗組(管狀胃代食管組)和對照組(全胃代食管組)，所有研究對象術前均經鋇餐造影及纖維胃鏡取材確診，CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤程度，以判斷腫瘤可切除性，均行頸胸腹三切口食管癌切除+2野淋巴結清掃手術治療。術前均未行放化療等治療，術后均給予相同腸內營養或靜脈營養。其中實驗組：男28例，女17例；年齡43～68歲，中位年齡54.7歲。病變位于胸上段8例，胸中段25例，胸下段12例。鱗狀細胞癌43例，腺癌2例。對照組：男25例，女20例；年齡47～69歲，中位年齡58.5歲。食管癌位于胸上段6例，胸中段23例，胸下段16例。鱗狀細胞癌42例，腺癌3例。兩組一般情況比較。

手術方式：先取左側臥位右后外側切口常規游離胸內食管，同時清掃胸內淋巴結，切除胸段病變食管，并將胸內食管兩斷端用絲線連接，關胸后重新擺成仰臥位頭向右偏，上腹正中切口游離胃，清掃淋巴結后于胃底擬吻合處縫線與近端食管縫線連接，沿左胸鎖乳突肌前緣做斜切口，游離頸段食管并從頸部切口提出食管，上提牽引線使胃經食管床向上遷徙至頸部，選定吻合部位以三葉鉗夾住行手工分層吻合，吻合后將胃與周圍組織固定2～3針，頸部放引流條，關閉切口。

胃的處理：對照組清掃淋巴結后于賁門處用直線型切割縫合器(美國強生公司產，TLC75型)切閉，以5-0可吸收線連續縫合包埋切緣，選擇胃底最高點為吻合口。實驗組：提起胃底，胃底保持一定的牽引張力下，距胃大彎側約6cm沿胃大彎側與小彎側做一平行線，自胃底向幽門方向用2到3把直線型切割縫合器切割賁門、胃小彎及小彎側脂肪淋巴組織，保留胃網膜右動脈和胃右動脈近幽門側2～3支，胃切緣以5-0可吸收線連續縫合包埋切緣，制成一內徑約5cm的管狀胃。

統計學處理：采用SPSS10.0統計分析軟件進行數據的統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢查，P＜0.05為有顯著性差異。

結 果

兩組患者手術情況比較：實驗組和對照組手術時間、術中失血情況、胃腸減壓時間、胸腔閉式引流時間和術后住院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。

兩組患者術后1個月并發癥情況比較：兩組患者術后發生吻合口瘺、吻合口狹窄情況均無顯著性差異(P＞0.05)，而反流性食管炎、胃排空障礙情況，實驗組明顯少于對照組(P＜0.05)，胸胃綜合征僅3例，均為對照組。

兩組患者術后1個月生理功能情況比較：兩組患者術后1個月進食量和體重變化間無顯著統計學差異(P＞0.05)。

討 論

隨著食管癌以手術治療為主的綜合治療方案的逐步成熟，患者的生存率短期內難以顯著提高，食管癌患者術后生活質量狀況越來越受到重視。在頸胸腹三切口食管癌切除術中，胃是食管重建最常用的替代器官。但由于迷走神經切斷使胸腔胃張力下降、胃排空障礙，導致胃食管反流及胸胃綜合征，影響患者生活質量，這已被許多臨床研究所證實［3-5］。我們的研究結果也顯示全胃代食管組胃排空障礙、反流性食管炎和胸胃綜合征的發生率分別為：8.9%、11.1%和6.7%，而采用管狀胃代食管組三者的發生率分別為：2.2%、4.4%和0%，明顯低于對照組的發生率，二者具有顯著的統計學差異P＜0.05。提示管狀胃可以顯著降低食管癌術后反流性食管炎和胸胃綜合征等并發癥。其原因可能是［6-7］：①管狀胃直徑與食管相近，容積減少，更符合重建消化道后生理解剖的要求，相對減少食物在胸胃中潴留時間；②管狀胃移植入食管床，使胃膨脹被限制固定在食管床內，其擴張程度小，對心肺壓迫較輕，從而減少了心肺并發癥的發生；③管狀胃經食管床走行，與心臟接觸面更大，心臟的節律性搏動傳導推壓胃壁有助于胸胃的排空；④切除部分胃小彎組織，胃酸分泌相對減少，可減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發生。

食管癌切除、食管胃頸部吻合術能夠徹底切除食管癌灶及潛在病灶，降低殘端癌發生率，但是對于胃相對較小的患者，將胃提至頸部與食管吻合較困難，吻合后吻合口張力大，吻合口瘺的發生率也較高。有研究認為管狀胃可將胃延長5～10cm，可以使食管胃頸部吻合時在無張力下進行吻合；另外由于胃壁張力下降，胃組織的血管，尤其是胃網膜右動脈和靜脈張力也相應減少，胃的供血相應增加；胃管狀成形術切除了小彎側和賁門部胃組織，在胃血供不變的情況下使剩余的管狀胃有更充足的血供，保障了吻合口的順利愈合。但本研究顯示兩組患者術后吻合口瘺、吻合口狹窄發生率無顯著差異，這可能和我們的樣本選擇有一定的關系。當然引起吻合口瘺及狹窄的因素較多［8-9］，具體原因有待進一步研究明確。

我們的研究還發現兩組患者手術時間、術中失血情況、胃腸減壓時間、胸腔閉式引流時間、術后住院時間、術后1個月進食量、術后1個月體重變化情況均無顯著差異P＞0.05，提示管狀胃較好保留了胃的生理功能，同時未延長患者手術和住院時間，未增加術后胃腸減壓和引流情況。

總之，我們的體會是管狀胃在食管癌頸部吻合中比全胃代食管更符合生理，其在較好保留胃的生理功能的同時顯著降低了胸胃綜合征及反流性食管炎等癥狀，值得進一步臨床研究及推廣。

參考文獻

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