小腸破裂的診治體會

隨著建筑和交通的發展，近年來，腹部損傷日益增多。小腸由于其解剖上的特點及其所處位置的特殊性，其受傷機會比較多。1996年3月～2010年10月收治小腸破裂患者83例，其診治體會如下。

資料與方法

本組患者83例，男72例，女11例，年齡15～65歲，平均年齡33歲；其中擠壓傷30例，撞擊傷12例，刀刺傷5例，動物咬傷3例，跌落傷21例，交通事故傷12例，閉合性損傷75例，開放性損傷8例；其中十二指腸破裂5例，空腸破裂42例，回腸破裂36例，小腸1處破裂62例，2處以上破裂15例，腸管與腸系膜分離6例，合并胃損傷3例，肝挫裂傷3例，脾破裂或脾被膜下血腫5例，腎挫傷2例，肋骨及骨盆骨折4例。

癥狀體征：大部分病例有不同程度的腹膜炎表現。本組統計93%。惡心嘔吐53例，腹脹21例。體溫升高，脈率增加，血壓下降也是普遍病例存在的問題。診斷性腹腔穿刺75例，陽性病例75例(92%)，X線檢查發現膈下游離氣體32例，其陽性率并不高，約38.6%。

治療方法：小腸破裂行單純縫合修補術62例，腸部分切除腸吻合術21例。腹腔放置引流管83例。修補吻合處置引流管65例，其他重要器管損傷一并處理。胃、腎損傷行原位縫合術，脾切除3例，肝部分縫合、填塞壓迫3例。

結 果

本組83例病例全部經手術治療，Ⅰ期愈合75例，切口感染Ⅱ期愈合8例，發生腸黏連腸梗阻5例，行胃腸減壓保守治愈。

討 論

小腸解剖特點：小腸及其系膜占據著腹腔內最大空間［1］，分布廣泛，缺乏堅強的保護，故受傷的機會比較多。據統計，其受傷率僅次于肝脾創傷。

臨床診斷：有明顯的外傷史，腹部癥狀，腹膜炎體征。輔助行腹腔診斷性穿刺，穿刺液送檢，腹部X線檢查，B超檢查。一般診斷并不困難，統計分析本組83例，仍有部分診斷困難，易延誤治療。①暴力或鈍器傷常常致小腸全層或部分層的裂傷、挫傷或腸壁血腫，臨床腹膜炎表現不明顯，但可因損傷后腸腔內積氣、積液、腸壁挫傷處小血管的痙攣、栓塞導致延遲出現腹膜刺激征。②直徑小于1cm的小穿孔，可被纖維素、腸內容物、食物殘渣、凝血塊、外翻的黏膜等所堵塞，無腹膜炎表現，腹腔穿刺也呈陰性，但待到腸功能恢復、腸蠕動增強后可出現穿孔外溢液，致延遲性腹膜炎出現。③系膜損傷嚴重，較重的腸管、腸系膜撕裂、分離，腹腔內只有少量的血性液，不出現腹膜炎表現，但很容易發生系膜血管的血栓形成，造成腸管缺血壞死。患者可在24小時或數日后發生腸壞死、腸穿孔，出現明顯的腹膜炎表現。

所以在臨床工作中會到在診斷小腸破裂時應特別注意：①詳盡的病史詢問、明顯的受傷部位、受傷力量的大小、具體的致傷物等都非常重要，提供了第一手臨床資料。②細致的腹部查體，注意最明顯壓痛點，體會到最明顯壓痛點往往就是小腸破裂處，還要注意肝濁音界變化、移動性濁音、腸鳴音變化等情況；③診斷性腹腔穿刺具有簡單、快捷、易于操作、診斷率高等特點，故認為這是診斷小腸破裂最可靠、最切實可行的方法之一，有報告稱陽性率可達97%以上，本組統計陽性率達93%；④輔助檢查，據報道B超檢查實質性臟器損傷的診斷符合率93.3%～100%［2］，這樣對于判斷有無內出血提供了重要依據。B超對小腸破裂后氣體逸出致腹腔內存在游離氣體，超聲表現為膈下腹壁后方氣體回聲，尤其顯示肝前間隙的氣體回聲，使肝實質顯示不清，診斷意義較大。B超如檢出腹腔積液的液性區多位于腸袢之間，為局限性的不規則區；液性暗區內有較多的強弱不等的回聲；或腹腔積液征伴有腸曲充液擴張等征象時，應較多地考慮系小腸破裂所致。X線檢查提示膈下游離氣體，能起到進一步確診的作用。

及時探查：①圍手術期包含了腹部創傷患者處理的全過程［3］，以挽救生命為主，有休克者迅速恢復有效血容量。當血壓升高，脈壓差大于30mmHg，脈搏＜120次/分，呼吸平穩，皮膚色澤改善，尿量明顯增加，便立即手術探查。對合并實質性器官出血時要按照先止血后修補的原則進行，檢查腸管要全面、細致。從最初發現破裂處開始作出標記，然后從遠近兩個方向進行檢查，嚴禁重復翻動腸袢，避免加重腸管損傷，防止術后腸黏連，特別應注意系膜側隱蔽的小穿孔。

術式選擇：體會到手術以簡單有效為原則。對于單純的小腸破裂，受傷時間在6小時以內，無廣泛腸系膜損傷，無嚴重的多臟器損傷，實施單純縫合修補術。對于下列情況，則實施腸切除、腸吻合術［4］：①一段腸管上有多處不規則穿孔；②嚴重挫傷或出血的腸段；③破口大而不規整或長的縱形裂傷無法橫形縫合或縫合后發生狹窄；④腸管系膜緣有大血腫；⑤腸壁內大血腫；⑥腸壁與系膜間撕脫＞3cm；⑦系膜嚴重挫傷或斷裂導致腸壁血運障礙。

腹腔沖洗及引流：腸破裂后嚴重污染腹腔，實驗證明，腹腔內滲液的細菌數在105/ml以下一般不引起感染，欲低于這個數字需用大量生理鹽水沖洗。一般認為沖洗到吸出“清水”為止，然后用0.5%活力碘浸泡3～5分鐘，隨之吸盡，在小腸破裂口處及腹腔低位常規放置引流管。

抗生素治療：本組83例病例，術后聯合應用廣譜抗生素，頭孢類+喹諾酮類+抗厭氧菌類，效果較好。

參考文獻

1 戴植本.關于腹部創傷診治中的幾點建議.腹部外科，1998，11(2):49.

2 華積德，沈炎明.申歷恩等腹部內臟傷468例的救治.中華創傷雜志，1992，8:278-279.

3 黎介壽.圍手術期處理學.北京:人民軍醫出版社，1993:1.

4 金凌應，胡國斌.小腸外科學.北京:中國科學技術出版社，1994:193.