后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能腎積水32例

摘 要 目的：探討后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能腎積水的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧和總結(jié)32例后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能腎積水的臨床資料。結(jié)果：32例手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間70～180分鐘，平均110分鐘，術(shù)中術(shù)后未輸血。結(jié)論：后腹腔鏡腎切除術(shù)是一種安全、有效、可靠的微創(chuàng)治療方法，為無功能腎積水的手術(shù)治療提供了一條新的途徑。

關(guān)鍵詞 腹膜后 腹腔鏡 腎切除術(shù)

自從Clayman等在1990年率先應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行腎切除術(shù)以來［1］，該項(xiàng)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小、住院時(shí)間短等突出優(yōu)勢(shì)，深受患者和泌尿外科醫(yī)生歡迎，使該項(xiàng)技術(shù)在短時(shí)間里得以廣泛的開展。

資料與方法

2005年6月～2011年3月收治無功能腎積水患者32例，男23例，女9例，年齡21～67歲，平均42.5歲。左腎18例，右腎14例，嵌頓性輸尿管結(jié)石23例(中上段13例，中下段10例)，先天性腎盂輸尿管連接段狹窄7例，腎結(jié)核(積膿)2例。重度積水19例(積水1000ml，腎皮質(zhì)＜3mm)，術(shù)前常規(guī)超聲、腹部平片、排泄性尿路造影及CT檢查。所有病例均明確腎中、重度積水，腎功能喪失或嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)腎功能正常。術(shù)前明確尿路感染病例均行抗炎治療準(zhǔn)備，腎結(jié)核病例行抗結(jié)核藥物治療2周以上。

手術(shù)方法：所有病例均在全麻下進(jìn)行，麻醉成功后取健側(cè)臥位，抬高腰橋，于髂嵴上兩橫指腋中線處切開皮膚2cm，止血鉗刺穿皮下組織及逐層肌肉，有落空感后稍加分離，食指伸入游離上下左右腹膜后間隙，將自制水囊置入腹腔后間隙內(nèi)，注入無菌生理鹽水400～600ml，穩(wěn)定2～3分鐘后吸盡注水，取出自制水囊，置入11mm Trocar(鈍頭芯)，其左右各縫合兩針，并固定Trocar，防止漏氣及Trocar上下移動(dòng)影響視野。充CO2氣體至設(shè)定壓力(13～15mmHg)，置入腹腔鏡，在其指引下分別于肋緣下2cm腋前線和腋后線處切開皮膚刺入11mm、5mmTrocar(如粘連廣泛，必要時(shí)可在肋緣下2cm腋中線處增加建立一個(gè)5mm通道)，放入操作器械，如為巨大腎積水，先用穿刺吸引頭吸盡積水，充分顯露后腹腔間隙，用分離鉗、雙極電剪等器械，切開腎周筋膜及脂肪囊，分別充分游離腎臟下極、背側(cè)、輸尿管(結(jié)石下方離斷輸尿管，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉)、腎盂、腹側(cè)、腎上極顯露并腎動(dòng)、靜脈血管，近端分別上Hem-o-lok夾2～3枚，遠(yuǎn)端上鈦夾1枚，分別切斷。切除腎臟經(jīng)髂脊上延長(zhǎng)切口取出，并經(jīng)此孔在更換觀察鏡孔的指引下置入血漿引流管于后腹腔間隙中心。下段嵌頓結(jié)石在后腹腔鏡腎切除前須先行輸尿管鏡碎石處理。

結(jié) 果

32例患者手術(shù)均獲成功，未輸血，手術(shù)時(shí)間70～180分鐘，平均110分鐘，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，引流管施術(shù)后2～3天拔除，術(shù)后5～8天出院。術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)好。切口均一期愈合，無感染。

討 論

輸尿管嵌頓性結(jié)石及先天性腎盂輸尿管連接處狹窄所至腎積水，由于起病緩慢，起初癥狀輕微，往往就診時(shí)，患腎積水已為重度，腎功能喪失或嚴(yán)重受損。巨大腎積水又易使腎蒂血管位置發(fā)生變異，感染及尿外滲又使得腎周粘連廣泛，結(jié)構(gòu)不清，纖維化形成，變性組織新生血管多，術(shù)中易廣泛滲血，整個(gè)手術(shù)過程往往都是從分離困難到視野及結(jié)構(gòu)不清，一系列不利因素使得部分學(xué)者認(rèn)為此類病例不適合腹腔鏡手術(shù)，是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證［2］，還有主張手助腹腔鏡切除粘連廣泛的無功能腎［3］。通過回顧性分析本組手術(shù)病例，認(rèn)為此類手術(shù)病例不論開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均有較大難度，而腹腔鏡手術(shù)還具有開放手術(shù)不可能達(dá)到的視野，反而在游離巨大積水腎臟時(shí)能看得更加清晰。但經(jīng)后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能腎積水時(shí)應(yīng)把握好幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。

建立密閉且足夠大的后腹腔間隙是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基本要求。通道孔的大小，Trocar周圍的封閉都非常重要。尤其是自制水囊注水的多少都可能影響到后腹腔間隙的空間大小。體會(huì)是巨大腎積水注水不應(yīng)超過400ml，中度積水應(yīng)根據(jù)積水程度控制在400～600ml，如增加注水是易發(fā)生撕破腹膜及皮質(zhì)菲薄的腎臟，出現(xiàn)漏氣進(jìn)入腹腔，漏尿進(jìn)入后腹腔間隙，影響手術(shù)操作和視線。注水后穩(wěn)定時(shí)間最好達(dá)到2～3分鐘，以減少后腹腔間隙的滲血，以保證手術(shù)視野的亮度和清晰。巨大腎積水的腎臟可先行穿刺吸盡尿液，以增加后腹膜腔空間。

腎蒂處理及腎輸尿管的游離：游離腎臟時(shí)，按常規(guī)從腎臟背側(cè)尋找腎動(dòng)靜脈血管由于血管位置的變異，往往難以尋到，我們的體會(huì)是先從腎下極入手，再游離腎臟背側(cè)、輸尿管、腎盂，切斷輸尿管后向上牽引，游離尋找可能已經(jīng)位置變異的腎動(dòng)靜脈，如仍未找到，應(yīng)考慮從腎腹側(cè)及腎上極往下游離，終能找到位置變異的腎動(dòng)靜脈，游離腎血管要充分，Hem-o-lok要能完全扣鎖住血管，要看到帶鎖的一邊充分顯露再上扣。手術(shù)過程中保持動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔，應(yīng)避免粗暴、盲目鈍性分離，以避免不必要的損傷出血，特別是須注意腎蒂血管的位置變異情況，小心、仔細(xì)、耐心的分離操作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.Jurol，1991，146(2):278-282.

2 Rassweiler J，F(xiàn)ornara P，Weber M，et al.Laparoscopic nephrectomy:the experience of the laparoscopy working froup of the German Urologic Association［J］.Jurol，1998，160(1):18-21.

3 Wolf Js Jr，Moon TD，Nakada Sy.Hand assisted laparoscopic nephrectomy:comparison to standard laparoscopic nephrectomy［J］.Jurol，1998，160(1):22-27.