親體腎移植術后早期血\\移植腎及皮下組織葡萄糖的相關性研究

[摘要]目的通過監測親體腎移植術后早期動脈血、移植腎組織及皮下組織葡萄糖的濃度及變化，尋找三者間的相關性，及早發現術后并發癥。 方法9例終末期腎病行親屬捐腎腎移植術的患者入選本研究，腎移植手術完成時在移植腎上極的皮質內及切口附近皮下各放置一根微透析管進行微透析，每1小時平衡交換后，透析液行葡萄糖分析，并同時點行外周動脈血葡萄糖監測。監測持續時間中位數為111（62～211）h。結果術后最初12h內動脈血、移植腎組織葡萄糖濃度均明顯高于12h后（P＜0.05），皮下組織葡萄糖濃度與12h后相比無統計學差異（P=0.243）；動脈血、移植腎組織及皮下組織三者間葡萄糖水平兩兩相關，但動脈血與移植腎組織二者間葡萄糖水平相關性良好（r=0.82）。 結論①微透析技術可用于持續監測移植腎術后早期的葡萄糖變化，操作簡單安全。 ②動脈血、移植腎組織及皮下組織三者之間葡萄糖有相關性，且血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖水平相關性良好。

[關鍵詞] 腎移植；葡萄糖；微透析

[中圖分類號] R699.2[文獻標識碼]B [文章編號] 1673-9701（2011）20-56-03

The Correlative Research of Glucose among Blood，the Graft and Subcutaneous Tissue Early after Living Related Donor Renal Transplantation

ZHANG Hongxian XU Wangbin QIAN Chuanyun▲

Department of Emergency and Intensive Care Unit，the First Affliated Hospital of Kunming Medical College， Kunming650032， China

[Abstract] Objective By monitoring of glucose concentration and its change of artery blood and the graft tissue and subcutaneous early after living relative donor renal transplantation to find the correlation amony them and detect complications of the graft as early as possible. MethodsNine cases patients with end stage renal disease and undergoing living relative donor renal transplantation were studied. At the end of the operation， one microdialysis catheter was placed in the cortex of the upper graft and another was placed in the subcutaneous tissue near the incision to microdialyse. After per hour，s exchange balance， the collected dialysates were analysed for glucose concentration. At the same time point， artery blood sample was tested for glucose concentration. These monitorings were performed for a media duration of 111h（62~211h）. ResultsDuring the first 12h after operation， the glucose concentrations of the artery and the graft were higher than 12 hours later（P＜0.05），but there was no statistical difference of the subcutaneous tissue compared with 12 hours later（P=0.243）. There were correlations of glucose concentration among the artery blood， the graft and subcutaneous tissue and the correlation between the graft and blood was significant（r=0.82）. Conclusion ①Microdialysis allows continuous monitoring of glucose concentration of the graft early after renal transplantation . The procedure is easy to perform and safe.②There were correlations of glucose concentration amony the artery blood， the graft and subcutaneous tissue. The correlation between the blood glucose level and the graft is good.

[Key words] Renal transplantation； Glucose；Microdialysis

腎移植術后早期血糖控制不佳與后期發生排斥反應[1]、感染并發癥及心血管疾病[2]有關，并且它可作為術后存活時間的一項獨立預測因子[3]。然而目前國內外的研究均無血糖水平與移植腎組織葡萄糖水平的相關性研究，血葡萄糖水平是否可反映或替代移植腎組織葡萄糖水平還是未知數。本研究的目的是利用微透析技術直接監測移植腎組織和皮下組織的葡萄糖變化，并同時點抽取外周動脈血檢測葡萄糖，從中尋找三者之間是否存在相關性，并及早發現術后并發癥。

1對象與方法

1.1研究對象

我院移植科2007年5~11月期間收治的9例終末期腎病行親屬供腎同種異體腎移植術的患者入選本研究，排除原有糖尿病腎病、OGTT異常及合并有肝臟疾病、血脂異常、體重指數≥24等糖尿病危險因素。患者均為男性，年齡（22～45）歲，平均（35.2±8.4）歲，疾病種類均為慢性腎功能不全尿毒癥期。供腎者為其父親2例，其母親1例，其姐姐3例，其弟弟1例，其妻子1例，其女兒1例，年齡（22～60）歲，平均（43.4±11.7）歲。 所有患者在術前均被告知病情及所行操作，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2微透析技術

微透析系統由微灌注泵、微量注射器、微透析管、連接管、收集小瓶、灌注液和微透析分析儀等組成。 微透析管探頭是其核心部分，探頭外徑約1mm，為多碳聚合物半透膜，透析分子量極限為6000～100，000da， 多為20，000da。微透析技術以小分子順濃度梯度通過半透膜進行擴散的原理為基礎，將微透析管探頭置于組織中，當微透析泵將灌流液持續泵入微透析管，灌流液通過探頭時，細胞外液中的某些物質就會順濃度梯度通過半透膜進入灌流液中，由于微透析管中的灌流液不斷流動更新，因此跨膜濃度梯度始終存在，微透析得以持續進行。

1.3方法

每例患者在腎移植手術結束時在移植腎上極的皮質內留置1根微透析管CMA70，透析管于逐層關閉腹腔后用縫線固定于患者皮膚上。微透析管植入腎組織后，其外部一端連接一裝滿生理等滲透析液的2.5mL的特制注射器，該注射器放置于微灌注泵上，微灌注泵可以持續不斷的以0.3μL/min的速度向透析管內泵入等滲透析液，另一端連接一微量試管收集透出液樣本。在手術結束關閉腹腔后，在患者的腹部皮下放置1根同樣的微透析管及連接裝置。樣本持續由收集小瓶從微透析導管處收集，每經過1h的平衡交換后將收集小瓶取換出并放入CMA600微透析分析儀進行葡萄糖等分析。同時按同樣的時間點每1～6小時抽取外周動脈血行葡萄糖等的檢測。腎功能等生化指標根據臨床需要定期進行檢測。 微透析床旁監測時間中位數為111（ 62～211）h。

1.4統計學分析

所有的數據用SPSS 11.5軟件進行分析。用配對t檢驗的方法檢驗各個組間的差別，P＜0.05為有統計學意義，應用一元線性相關與回歸及等級相關的方法檢驗組間的相關性，r＞0.5認為有相關性。

2結果

2.1基本情況監測

對研究對象進行持續觀察，沒有發現嚴重的并發癥。在置管和拔管時沒有出現嚴重的出血情況，對移植器官的功能也無不良影響，監測過程中和拔管時患者無任何不適。

2.2術后12h內與12h后葡萄糖水平對比

9例患者術后12h內動脈血葡萄糖濃度中位數為17.00（11.80～29.76）mmol/L，明顯高于12h后[中位數為7.75（6.30～15.53）mmol/L]（P=0.000）；術后12h時內腎臟組織葡萄糖濃度中位數為12.34（5.07～28.76）mmol/L，明顯高于12h后[中位數5.29（4.00～12.87）mmol/L]（P=0.018）；9例患者中只有后4位進行皮下組織葡萄糖監測，可能由于樣本量太小，6號患者皮下組織葡萄糖變異較大，12h內[中位數8.82（5.76～9.46） mmol/L]及12h后[中位數3.11（2.50～16.50）mmol/L]皮下組織葡萄糖兩者無統計學差異（P=0.243）。

2.3動脈血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖的相關性

9例患者動脈血葡萄糖與腎臟組織葡萄糖二者有顯著相關（r=0.82）。 見圖1。

2.4動脈血葡萄糖與皮下組織葡萄糖的相關性

4例患者動脈血葡萄糖與皮下組織葡萄糖二者也有相關性（r=0.66）。見圖2。

2.5腎臟組織葡萄糖與皮下組織葡萄糖的相關性

4例患者腎臟組織葡萄糖與皮下組織葡萄糖二者之間也有相關性（r=0.58）。見圖3。

3討論

腎移植術后最初12h內血糖明顯升高的主要原因有：①手術創傷的應激反應。②術中及術后激素的沖擊治療。③術后輸注過多含糖液。而高血糖可以通過滲透性利尿引起液體電解質失衡、酮癥酸中毒及高滲性昏迷等，還可降低機體免疫功能和增加感染。許多研究均顯示危重患者血糖升高程度與預后呈負相關。對于腎移植患者，有研究表明，術后早期高血糖加劇移植腎缺血-再灌注損傷，使機體抗原表達增加，內皮細胞激活以及白細胞粘附和游走，從而加劇機體對移植腎的炎癥反應[4-5]。

微透析技術是將灌流取樣和透析技術相結合并逐漸完善的新型生物采樣技術，是將附有半透膜的探針插入待測組織中，利用透析膜彌散原理進行取樣，可持續地檢測局部組織細胞外液的生化變化。因此，它可以在臨床異常征象包括血樣中生化指標的異常及臨床表現異常出現之前較早地、連續地檢測到局部組織代謝異常或細胞受損[6]。

目前利用微透析技術監測局部組織細胞代謝的物質主要有四種：反應組織供血供氧的葡萄糖、乳酸、丙酮酸和反應細胞膜損害的甘油。在第11屆國際肝移植學會年會上，Nowak[7]報道利用微透析技術監測37例肝移植豬模型的移植肝代謝指標，發現20例22次出現葡萄糖的升高，17次伴有乳酸/丙酮酸的升高，其中3例與缺血有關，2例是由于缺氧，1例是由于肝動脈栓塞。雖然還需要進一步大量的研究證實，但畢竟展現出能從細胞水平預示并發癥的可喜前景。Keller[8]等利用微透析技術監測16例腎移植豬模型移植腎缺血-再灌注時的代謝指標，發現移植腎缺血30min后，乳酸、谷氨酸、甘油和乳酸/葡萄糖的比值均明顯升高，而對照組較基礎值無明顯變化，此預示著微透析技術很可能成為移植腎術后觀察的有效工具，并對移植腎早期存活產生重大影響。

本研究對入選的9例患者的移植腎、動脈血及其中4例的皮下組織在術后早期進行葡萄糖監測，并監測其術后相關臨床及生化指標，沒有患者出現急性排斥反應及其他嚴重并發癥，也沒有患者出現置管、監測及拔管并發癥，但可看到術后12h內移植腎、皮下組織及動脈血葡萄糖濃度均明顯高于12h后，腎臟葡萄糖濃度與血葡萄糖濃度有良好的相關性。 另外，腎臟葡萄糖與皮下組織葡萄糖、血葡萄糖與皮下組織葡萄糖也有相關性，只是由于受樣本量的限制該相關性相對較差。因此可以認為血糖、腎臟組織葡萄糖及皮下組織葡萄糖三者之中任何1項穩定性均可間接反映另外兩者的穩定性。如果能結合乳酸、丙酮酸、甘油及乳酸/葡萄糖比值等指標，腎移植患者在術后早期很可能通過微透析技術持續監測移植腎的代謝而盡早發現術后并發癥，并可減少多次抽血或測微量血糖帶來的痛苦。

[參考文獻]

[1]Ganji MR，Charkhchian M，Nederi GH，et al. Association of hyperglycemia on allograft in the early period after renal transplantation[J]. Transplant Proc，2007，39（4）：852-854.

[2]Israni AK，Snyder JJ，Skeans MA，et al. Predicting coronary heart disease after kidney transplantation：Patient Outcome in Renal Transplantation（PORT）Study[J]. AMJ Transplant， 2010，10（2）：338-352.

[3]Cosio FG，Pesavento TE，Kim S，et al. Patient survival after renal transplantation：IV.Impact of post-transplant diabetes[J]. Kidney Int，2002，62（8）：1444.

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[5]Panes J，Kurose I，Rodrigues-Vaca MD，et al. Diabetes exacerbates inflammatory response to ischemia-reperfusion[J]. Ciruclation，1996，93（24）：161.

[6] Waelgaard L，Thorgersen EB，Line PD，et al. Microdialysis monitoring of liver grafts by metabolic parameters， cytokine production，and complement activation[J]. Transplantation， 2008，86（8）：1096-1103.

[7]Nowak G， Ungersted J， Wernerman J. Metabolic changes in the liver graft monitored continuously with microdialysis during liver transplantation in a pig model[J]. Liver Transpl，2002，8（5）：424-432.

[8]Keller AK， Jorgensen TM， Ravlo K，et al. Microdialysis for detection of renal ischemia after experimental renal transplantation[J]. J Urol，2009，182（4）（Suppl）：1854-1859.

（收稿日期：2011-03-10）

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