逆行性肝切除術的研究進展

[摘要] 逆行性肝切除術是一種符合腫瘤外科原則的肝切除技術，術中既不阻斷肝臟血流，又不旋轉肝臟，不僅對肝臟的損傷少，而且減少醫源性腫瘤擴散，減少術中失血和手術并發癥，患者術后恢復快，適合于有一定肝切除術經驗及熟悉血管外科的手術者。逆行肝切除術適合于難切性肝癌的切除，在肝臟外科中應該成為優先選擇的肝切除術式。

[關鍵詞]肝腫瘤；肝切除術；逆行性

[中圖分類號] R657.3；R735.7[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701（2011）20-24-03

Research Progress of Retrograde Hepatectomy

LIU QiangYANG Jianqing

Department of Hepatobiliary Surgery， Liuzhou People's Hospital Affiliated to Guangxi Medical University， Liuzhou 545006， China

[Abstract] Retrograde hepatectomy is a new technique according with principle of oncological surgery. It can reduce liver damage and iatrogenic carcinoma diffusion caused by blocking-up the liver blood flow and rotating the liver. There is less estimated intraoperative blood loss and lower rates of surgery complications. Consequently， retrograde hepatectomy results in quicker recovery of the patients. However， retrograde hepatectomy requires excellent knowledge of the liver anatomy and a great expertise in liver as well as vascular surgery. It can be concluded that retrograde hepatectomy is an alternative method to classical hepatectomy and suitable for resection of tumors that are difficult to remove by the classical hepatectomy.

[Key words] Liver cancer； Hepatectomy； Retrograde

常規肝切除術先分離肝臟周圍韌帶，然后切斷出入肝臟的大小血管并游離肝臟，最后才離斷肝臟，具有很多不足之處。逆行性肝切除術先離斷肝臟和切斷出入肝臟的血管后再分離肝臟周圍韌帶，自報道以來越來越受到肝臟外科醫師的重視?，F對逆行性肝切除術的研究進展做一綜述。

1發展歷史概況

治療肝癌公認的首選方法是手術切除腫瘤。肝癌手術切除成功的標準是：完整地切除癌灶；有效地控制術中出血和失血；防止氣體栓塞；確保余肝有足夠的代償功能；減少手術后并發癥[1，2]。常規肝切除術首先分離肝臟周圍韌帶，阻斷術側半肝或者全肝的血流后再切除病肝。在手術視野暴露良好的情況下，只要余肝足夠大、質地好，術中失血較少，易于成功切除。如果腫瘤巨大，腫瘤與腹腔粘連緊密、侵犯鄰近臟器或者累及下腔靜脈，常規肝切除術不僅操作困難，而且手術分離面的大量廣泛出血往往難以控制，這是巨大肝癌成功切除率不高的重要原因之一[3，4]。逆行性肝切除術先離斷肝臟和切斷出入肝臟的血管，再分離肝臟周圍韌帶，將病肝向下牽拉顯露術野，使原本困難的手術操作變得容易，因其手術程序與常規肝切除術相反，故稱之為逆行肝切除術。手術中原位切斷肝臟，既不阻斷肝臟血流、也不扭轉肝臟，對余肝的損傷可減至最低限度。1977年Lin TY等報道采用“逆向法”先切斷肝臟實質然后游離并切除病肝，成功地在4例患者中進行了右肝切除術，但因為切斷肝實質前需要先從下腔靜脈右側伸入肝鉗以便控制出血，而插入肝鉗使切除范圍受限，并易損傷肝臟豐富的側支循環和腎上腺等周圍結構，因此該手術未能推廣。Cresswell AB等[5]在1989~2009年近20年里在間歇阻斷入肝血流的情況下采用逆行性肝切除術治療難治性肝癌182例均取得良好效果。此后，各國學者對該項技術不斷摸索改進，逆行肝切除術相繼在肝臟惡性腫瘤手術中開展并取得良好的手術效果[6，7]。Casaccia M等[8]及Peng SY等[9]采用逆行性左肝切除術治療進展期肝癌取得良好效果。Nanashima A等[10]在2001～2007年期間采用肝臟懸吊法結合逆行性肝切除術對71例肝癌患者進行右肝切除術，對逆行性肝切除法成功地進行了一些技術改進。還有一些學者經逆行性途徑從正中裂切開肝臟實質進行尾葉腫瘤的切除術，取得良好效果[11，12]。

2手術適應證

Fragulidis G等[13]認為逆行性右葉肝切除術適用于：（1）巨大肝癌或者癌腫與膈肌廣泛粘連、甚至侵潤，用常規肝切除術分離困難，手術視野顯露不良，易致不能控制的大量出血者；（2）肝癌與鄰近胃腸道緊密廣泛的粘連甚至侵潤，或者胃腸道惡性腫瘤侵犯肝臟，使用常規肝切除術分離肝臟困難或需要同時部分切除胃腸管者；（3）肝癌覆蓋第1肝門并且有廣泛粘連，但尚未侵犯膽管主干及門靜脈者；（4）累及下腔靜脈的中央型肝癌。Ogata S等[14]采用肝臟懸吊法逆行性肝切除術對52例肝癌患者成功進行手術，將逆行性肝切除的手術指征擴大，認為在剖腹探查后如果手術醫師發現游離肝臟困難或具有潛在危險，或者在分離肝實質前不能順利游離肝臟，均可采用逆行性肝切除術。有學者[15，16]認為對于有一定肝切除術經驗的手術者，進行肝左葉和肝尾葉腫瘤切除時采用逆行性切除是安全的，需要仔細離斷肝實質，靜脈出血時采用細針縫合。隨著對逆行性肝切除術優點的認識和肝臟外科的不斷發展，該術式應該會逐漸地應用于多種類型的肝切除，特別是在活體肝移植取供肝和難治性肝癌切除術上有很好的應用前景。

3手術方法

右肝切除取右側抬高位，在右肋緣下作弧形切口；肝中葉、尾葉及左半肝切除取平臥位，在雙側肋緣下作“人”字切口。右肝切除術時首先分離、切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，分離正常肝臟與膈肌粘連處至預定的切肝線。根據第一肝門的解剖情況選擇以下兩種方法：（1）如果能夠解剖第一肝門，則先分離及切斷膽囊動脈、膽囊管，分離右肝管、肝動脈及門靜脈右支；（2）如果不能夠解剖第一肝門，則在肝十二指腸韌帶處放置阻斷帶[6]。然后沿著肝臟懸吊拉鉤往前上方牽開肋弓，在預定切肝線兩側用粗絲線褥式縫扎淺表肝組織，留線尾以便牽引。用超聲刀離斷肝實質，結扎所有肝實質內小血管及膽管。如果手術醫師熟練準確了解肝靜脈及下腔靜脈的走向，在無超聲刀時亦可采用蚊式鉗鉗夾離斷肝實質[13]?？煽靠p扎切斷后的肝動脈右支、門靜脈右支和右肝管。門靜脈癌栓者取癌栓時必須暫時阻斷入肝血流。分離下腔靜脈時，由內向外逐支分離肝短靜脈，結扎近心端后再鉗夾切斷并縫扎。用手鈍性分離肝臟后方粘連，并將粘連的右肝向下牽出，切斷相連韌帶，如果膈肌被侵犯則將受累的膈肌整塊切除[14]。左肝切除的方法與右肝相同，特別注意膈肌切除后要仔細縫合，避免損傷心臟或引起出血造成心包填塞。肝中葉切除要注意仔細分離第一肝門與肝組織之間的小血管及膽管分支，避免損傷膽總管和左、右肝管。如果腫瘤與胃腸道粘連緊密或侵潤胃腸道，則應首先切斷肝臟后再分離與胃腸道的粘連，或直接將肝臟與受累的胃腸道一起切除[15]。全肝尾葉切除時如果左肝不特別肥大，則只需將左肝相連韌帶游離，再將左肝往右前上方牽引開；如果左肝明顯肥大時，則必須將左肝切除以便使肝尾葉顯露良好，術前采用三維CT可以幫助手術醫師判斷腫瘤和肝尾葉的位置，有利于逆行性肝尾葉切除術中避免損傷肝臟血管并順利分離肝實質，有效地保留余肝的血液循環[16]。

4手術的優缺點及療效

對不能游離肝臟周圍韌帶的肝癌患者，常規肝切除術往往放棄腫瘤切除術。即使能有效游離肝臟周圍韌帶的部分患者，也往往會在手術醫師分離韌帶的過程中因腫瘤受到擠壓而造成醫源性癌細胞擴散，有時還會引起腫瘤破裂，嚴重時甚至出現大出血，使手術出血量和術中、術后并發癥顯著增加。逆行性肝切除術可以有效地避免常規肝切除術的不足。逆行性肝切除術的優點有如下[12，14-16]：（1）避免因分離粘連及離斷肝周圍韌帶時引起的難以控制的出血，可獲得良好的術野顯露從而迅速將腫瘤切除，減少了術中出血量，避免因為大量出血而造成術后的肝功能損害。（2）減少分離粘連時引起腫瘤破裂造成的腫瘤細胞脫落轉移；在切除肝腫瘤前先切斷出入腫瘤側肝臟的血管，避免了術中血行轉移。（3）在切除過程中不需反復翻轉肝臟，減少了因為反復翻轉引起健側入肝血管扭曲而導致的肝實質缺血，最大限度地保持殘余肝臟的功能。（4）增加癌灶切除率，使得與腹膜后壁、橫膈、右腎上腺等部位粘連緊密的或是癌灶累及這些組織的患者得到手術機會。逆行性肝切除術也存在一定的風險，如果在分離肝實質的過程中損傷肝靜脈，往往造成兇猛的大出血，而右側肝臟事先沒有游離，術野暴露不好，壓迫止血有一定困難。Ogata S等[17]采用肝臟懸吊法結合逆行性肝切除術，發現該法對減少損傷肝臟靜脈有一定效果，但在下腔靜脈和肝臟之間放置懸吊帶也會增加出血的風險。Liu CL等[4]報道了對120例肝癌患者進行逆行性右肝切除的經驗和隨訪結果，結果顯示常規肝切除術組輸血的比例明顯高于逆行性手術組患者，逆行性手術組患者術中出血量和輸血量較常規肝切除術組明顯減少，癌腫轉移發生率減低，無瘤生存期明顯高于常規肝切除術組。Unal A等[18]的研究亦發現與常規肝切除術相比，逆行性右肝切除術可以很好地處理更大的腫瘤，合并肝尾葉及肝外器官（如胃、腎上腺、橫膈）的浸潤時，可切除更多癌灶，但兩種手術方法在圍手術期的輸液和輸血量、術中和術后并發癥、癌腫肺轉移的發生率以及死亡率等方面無顯著性差異。Hwang S[19]對10例肝癌患者進行了懸吊法逆行性肝左葉和肝尾葉切除術，只有1例患者分離肝臟和下腔靜脈時發生出血，壓迫肝組織后出血迅速停止，術后恢復好，沒有離斷肝實質造成的任何并發癥。近年來各國學者對于肝臟巨大腫瘤、手術視野顯露困難、腫瘤與鄰近臟器粘連緊密或有侵犯、累及下腔靜脈的肝癌采用逆行性肝切除術，均取得良好的效果，說明逆行性肝切除術是一種安全、有效的手術方法[20，21]。

總之，逆行性肝切除術符合腫瘤外科手術原則，安全有效，可以最有效地減少因肝扭轉造成的肝臟實質缺血而導致手術后肝功能損害，對進一步提高肝癌手術切除療效有一定的臨床應用價值。

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（收稿日期：2011-05-05）