主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的DSA技術(shù)配合

[摘要]目的 探討主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的DSA技術(shù)配合方法。方法 對(duì)20例主動(dòng)脈病變患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，并做好DSA技術(shù)配合。結(jié)果 20例主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功。療效滿意，恢復(fù)良好。結(jié)論 完善的DSA技術(shù)配合是主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈；腔內(nèi)隔絕術(shù)；數(shù)字減影；血管造影

[中圖分類號(hào)]R543.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)]1673-9701（2011）20-94-02

隨著血管內(nèi)介入診療技術(shù)的飛速發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular gaffing exclusion，EVGE）給主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（thoracic aortic dissecting aneurysm，TAD）和腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）等主動(dòng)脈疾病的治療帶來(lái)了很大的技術(shù)進(jìn)步[1～3]。良好的硬件設(shè)施和完善的DSA技術(shù)配合是手術(shù)成功的保障。2007年9月～2011年2月，我們對(duì)20例主動(dòng)脈病變患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，并做好DSA技術(shù)配合，治療效果滿意，現(xiàn)將DSA技術(shù)配合體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組20例，男19例，女1例。年齡30～70歲，中位年齡48歲。其中TAD 13例，均為StanfordB型。胸主動(dòng)脈瘤2例，AAA 5例。臨床表現(xiàn)為刀割樣胸背痛或腰腹痛13例，胸部悶痛3倒，腹痛2例。所有患者均經(jīng)CTA、MRI和B超等影像學(xué)檢查確診。其中并存冠心病10例，高血壓病10例，糖尿病2例。

1.2手術(shù)方法

采用GE公司INOVA2100數(shù)字減影機(jī)，ADW 4.2圖像工作站。術(shù)中經(jīng)左肱動(dòng)脈或健側(cè)股動(dòng)脈將多側(cè)孔測(cè)量導(dǎo)管緩慢送入主動(dòng)脈，手推造影確定導(dǎo)管在真腔后，行正位和左前斜45°～60°主動(dòng)脈全程分段造影[對(duì)比劑總量（25～45 ）mL/次，流率（15～20） mL/s，壓力500～700 psi]，夾層裂口位置如顯示不佳，需調(diào)整角度造影，必要時(shí)行旋轉(zhuǎn)DSA造影。將DSA造影與術(shù)前CTA相結(jié)合，進(jìn)一步明確分型。如符合EVGE的適應(yīng)證，則行靜脈全麻，常規(guī)健側(cè)股動(dòng)脈切開，暴露分離切開一側(cè)股總動(dòng)脈并阻斷血流，沿切口引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，經(jīng)手推造影證實(shí)位于主動(dòng)脈真腔內(nèi)，送入280cm長(zhǎng)的加強(qiáng)交換導(dǎo)絲，依造影測(cè)量數(shù)據(jù)和病變特點(diǎn)，置入相應(yīng)長(zhǎng)度和口徑覆膜支架（Talant或上海微創(chuàng)），以硝普鈉控制性降壓至收縮壓為80～90mmHg，透視下定位并釋放支架于預(yù)定位置，記憶合金支架自動(dòng)張開，近端不影響左鎖骨下動(dòng)脈開口，遠(yuǎn)端固定于夾層內(nèi)膜破口以遠(yuǎn)。造影復(fù)查如果兩端存在內(nèi)漏可再次置入另一支架以封閉內(nèi)漏，血管壁與支架貼覆不良或有較明顯滲漏時(shí)，可用適應(yīng)性球囊逐段擴(kuò)張支架使之與血管壁緊密貼合，再次造影復(fù)查了解真、假腔及主動(dòng)脈弓諸分支顯影情況。主動(dòng)脈瘤的手術(shù)操作步驟與以上近似。術(shù)后繼續(xù)靜脈予硝普納降壓，持續(xù)監(jiān)護(hù)，口服降壓藥物輔助。常規(guī)使用抗生素、監(jiān)測(cè)有無(wú)貧血及其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2周～3個(gè)月，了解生存情況，支架位置和形態(tài)，有無(wú)滲漏及夾層假腔內(nèi)血栓形成情況以及所有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪的影像學(xué)檢查方法為MRI或主動(dòng)脈CTA。

2結(jié)果

本組 20 例EVGE術(shù)均一次手術(shù)成功。共置入覆膜支架20枚。全組術(shù)后無(wú)截癱發(fā)生；術(shù)后2d死亡1例（多臟器功能衰竭），19例治療后2～8周（平均28d）復(fù)查主動(dòng)脈CTA未見明顯支架移位或滲漏。隨訪3個(gè)月～1年（平均6個(gè)月）患者未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，生存質(zhì)量滿意。

3討論

3.1DSA技術(shù)配合

設(shè)備常規(guī)維護(hù)DSA機(jī)是介入室的核心設(shè)備，輔助設(shè)備有高壓注射器、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等，這些設(shè)備的順利運(yùn)行是手術(shù)成功開展的保障。應(yīng)配有專門空調(diào)和抽濕機(jī)以便維持溫度18 ℃～27 ℃，濕度40%～70%；應(yīng)防塵，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入或換鞋以便保護(hù)光電元件，防止靜電場(chǎng)吸附灰塵，造成散熱不良和性能不穩(wěn)；電源必須穩(wěn)定，配備獨(dú)立電源和不間斷電源，保證計(jì)算機(jī)的安全；定期檢查X射線發(fā)生裝置，檢測(cè)和校準(zhǔn)kV、MA、S等技術(shù)參數(shù)；定期檢查C形臂、導(dǎo)管床等設(shè)備的機(jī)械性能機(jī)械運(yùn)動(dòng)部件，確保運(yùn)動(dòng)靈敏，工作可靠； X射線發(fā)生裝置與控制計(jì)算機(jī)之間通信暢通；高壓注射器應(yīng)定期檢測(cè)和校準(zhǔn)，諸如壓力、注射量、注射率等相關(guān)參數(shù)；高壓注射器與X射線控制器之間控制電纜連接正常；科學(xué)管理設(shè)備文件，熟悉設(shè)備性能和常見故障排除方法，做好維修記錄[4]。

3.2與手術(shù)醫(yī)師的配合

術(shù)前閱讀手術(shù)申請(qǐng)單要認(rèn)真，熟悉手術(shù)內(nèi)容和操作醫(yī)生，為了更好配合，要了解手術(shù)過(guò)程和醫(yī)生習(xí)慣；嚴(yán)格按照程序開機(jī)、自檢以便保證DSA及相應(yīng)設(shè)備的正常工作；閱讀病歷，了解患者狀況，將CT、MRI、X片影像資料準(zhǔn)備好，以便醫(yī)生隨時(shí)回顧、對(duì)照病變部位大小等；向會(huì)診專家詳細(xì)告知機(jī)器性能和使用方法，以便保證手術(shù)質(zhì)量同時(shí)保障機(jī)器安全使用。術(shù)中認(rèn)真核對(duì)患者資料，做好登記；根據(jù)手術(shù)內(nèi)容選擇相應(yīng)技術(shù)條件，減影還是電影或透視等，采集幀數(shù)、曝光條件、視野大小等等；準(zhǔn)確設(shè)計(jì)體位，訓(xùn)練患者呼吸，設(shè)定造影劑流率、總量、壓力等，選擇減影方式，做好影像采集；透視中控制相應(yīng)的照射野，調(diào)整對(duì)比度，密切注視醫(yī)生的操作，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)提醒[5，6]，了解要求，立刻聯(lián)系護(hù)士。熟練應(yīng)用計(jì)算機(jī)工作站，調(diào)節(jié)適當(dāng)窗寬、窗位，做好測(cè)量等圖像后處理工作以滿足臨床醫(yī)生的要求；根據(jù)自己專業(yè)知識(shí)特長(zhǎng)，在診療中適當(dāng)提出參考意見，以便介入手術(shù)順利完成。

通過(guò)20例EVGE術(shù)的技術(shù)配合，總結(jié)出以下要點(diǎn)：①尋找主動(dòng)脈內(nèi)膜的破口。尋找TAD的破口是確定分型和治療方案的前提?；颊咝g(shù)前的CTA結(jié)合多角度重建能確定大多數(shù)破口的位置，但是因?yàn)門AD進(jìn)展迅速，主動(dòng)脈造影所見也會(huì)有所差別。一般采取左前斜45°～60°能夠最大程度地展示主動(dòng)脈弓，但如果顯示不理想，要繼續(xù)變換角度并結(jié)合三維DSA。造影劑“噴射征”是一個(gè)主要征象。如果經(jīng)股動(dòng)脈插管不易進(jìn)入夾層真腔，導(dǎo)致造影困難，可改用經(jīng)肱動(dòng)脈插管造影。②真假腔的鑒別。主動(dòng)脈造影顯示假腔常大于真腔，收縮期壓縮，收縮期正向血流減少或出現(xiàn)反流，常位于主動(dòng)脈弓外圈，常見附壁血栓。分支動(dòng)脈常開口于真腔，但內(nèi)膜有多個(gè)破口時(shí)，也可開口于假腔。但肋間動(dòng)脈極少開口于假腔，可作為一個(gè)較有效的鑒別點(diǎn)。③管腔的測(cè)量。CT斷層圖像上測(cè)量的破裂口至左鎖骨下動(dòng)脈的距離、主動(dòng)脈弓直徑、腹主動(dòng)脈近端瘤頸長(zhǎng)度以及瘤體長(zhǎng)度均小于主動(dòng)脈造影的測(cè)量結(jié)果，可能于主動(dòng)脈的迂曲以及夾層的形態(tài)不規(guī)則有關(guān)。因此造影中的精確測(cè)量更為重要[7]。要精確選取金標(biāo)導(dǎo)管的標(biāo)志點(diǎn)，盡量避開導(dǎo)管抖動(dòng)、迂曲、主動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸動(dòng)度等干擾因素。④對(duì)比劑流率、總量、壓力的選擇。對(duì)比劑總量一般（25～45）mL/次，流率（15～20 ）mL/s，壓力500～700 psi。需根據(jù)患者的術(shù)前CT所見、病情、體型等靈活調(diào)整。如果主動(dòng)脈較細(xì)，對(duì)比劑量可以小一點(diǎn)。如果主動(dòng)脈較粗，對(duì)比劑量可以大一點(diǎn)，但壓力可以低一些，以免出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生護(hù)士包扎傷口、搬移患者安全回病房，打印照片、刻錄光盤、整理影像資料等。另外將所應(yīng)用的設(shè)備關(guān)機(jī)歸位。主動(dòng)完成力所能及的工作。

3.3與護(hù)理人員的配合

護(hù)士的工作比較繁忙而繁瑣，卻非常重要。作為介入室技師應(yīng)嚴(yán)格要求自己，要在完成本職工作同時(shí)，積極配合幫助護(hù)士工作，維護(hù)好秩序?？梢詭椭突颊摺f(xié)助醫(yī)生與家屬的信息溝通，做好儀器的電線連接、術(shù)后整理。患者生命體征的監(jiān)護(hù)、參與危重患者的搶救等等不涉及專業(yè)的事情，以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，做好每一次診療技術(shù)工作。

EVGE術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的有效方法。通過(guò)掌握該手術(shù)的治療特點(diǎn)，加強(qiáng)DSA技術(shù)配合，術(shù)前全面細(xì)致的準(zhǔn)備，術(shù)中積極應(yīng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求，充分發(fā)揮DSA設(shè)備的性能，使患者處于最佳治療狀態(tài)，能夠保證EVGE術(shù)準(zhǔn)確、安全、成功，提高患者的生存質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱亞彬，王立富，季方兵，等．急診腔內(nèi)隔絕術(shù)治療急性Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（9）：929-931．

[2] 禹紀(jì)紅，黃連軍，蔣世良，等．腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)腹主動(dòng)脈瘤[J]．介入放射學(xué)雜志，2010，19（4）：287-290．

[3] 宋錦文，李彥豪，陳勇，等. DSA下經(jīng)皮帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用[J]．臨床放射學(xué)雜志， 2008，27（4）：522-524．

[4] 朱純生，羅躍和．淺談DSA技師的地位[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，12（7）：877-878．

[5] 婁桂花，曹玉漢 ， 劉秀娥. 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)12例護(hù)理配合[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（17）：111-112.

[6] 陳培雪 ， 賴淑蓉 ， 楊云英 . 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（22）：149-150.

[7] 楊春江，熊吉信.腔內(nèi)隔絕治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤19例臨床觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（11）：40-41.

（收稿日期：2011-04-20）