心肌鈣蛋白Ⅰ聯(lián)合心電圖預(yù)測乳腺癌TA化療方案的心臟毒性的價(jià)值

[摘要] 目的 分析心肌鈣蛋白I（CTn I）聯(lián)合體表心電圖對(duì)接受TA方案化療的乳腺癌患者心臟毒性的預(yù)測價(jià)值。方法 選取137例乳腺癌患者，通過15導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查患者化療前后的心臟節(jié)律及R波振幅、ST-T變化，并記錄化療前后患者CTnI濃度、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 化療前患者血清CTnI濃度為（0.014±0.012）ng/L，體表心電圖檢查無異常；化療第一療程、第二療程和第三療程后患者血清CTnI濃度分別增加到（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L和（0.238±0.128）ng/L，且LVEF下降超過10%的患者人數(shù)分別達(dá)到36、54和71例，同時(shí)化療后1天、1周、1個(gè)月時(shí)患者的心電圖異常率分別為82.5%、55.47%和40.0%。結(jié)論 CTnI聯(lián)合心電圖可作為早期預(yù)測TA化療方案引起心臟毒性的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 心肌蛋白Ⅰ；心電圖；乳腺癌；阿霉素化療；心臟毒性

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）33-17-02

Value of Cardiac TroponinⅠ and Electrocardiography Measurement in Prediction of TA-induced Cardiotoxicity in Breast Cancer Patients

HUANG Jie LI Simin LIANG Jinhua

Cancer Center of the Second People’s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province，Zhanjiang 524003，China

[Abstract] Objective To analyze the value of cardiac troponin I（CTn I）and electrocardiography measurement in predicting TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer. Methods This study was conducted among 137 breast cancer patients，to investigate the heart rhythm，the voltage of R wave，the change of ST-T by 15-lead ECGs and serum CTnI concentrations and the left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after each cycle of the chemotherapy. Results The serum CTnI concentrations of patients were（0.014±0.012）ng/L and no abnormal ECGs before the chemotherapy. After the first period of chemotherapy，the second course and the third course， the serum CTnI concentrations of patients increased to（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L、（0.238±0.128）ng/L and the number of patients with a LVEF reduction by over 10% were 36、54 and 71 separately. Furthermore， the incidence of abnormal ECGs were 82.5%、55.47% and 40.0%. Conclusion CTnI and electrocardiography can be a useful marker for early prediction of TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer.

[Key words] Cardiac troponin I；Electrocardiography；Breast cancer；TA；Cardiotoxicity

新輔助化療是降低晚期乳腺癌局部術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及提高生存率和生活質(zhì)量的重要治療措施[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，泰素+阿霉素的新輔助化療方案治療乳腺癌患者有良好的療效。但Swain等[2]研究表明，阿霉素類藥物累積會(huì)造成患者心臟毒性，當(dāng)接受劑量達(dá)到500mg/m2時(shí)，出現(xiàn)CIIF的比例高達(dá)16%，接受累積劑量為400mg/m2、550mg/m2、700mg/m2的阿霉素類藥物治療時(shí)CIIF的發(fā)生率分別為5%、26%、48%。本院2009年6月～2011年6月使用TA（泰素加阿霉素）方案對(duì)137例乳腺癌患者進(jìn)行化療，通過心肌鈣蛋白I和心電圖預(yù)測其對(duì)患者的心臟毒性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)院2009年6月～2011年6月收治并住院的乳腺癌患者137例，經(jīng)病理和細(xì)胞學(xué)證實(shí)，其中浸潤性導(dǎo)管癌128例，梭形細(xì)胞癌3例，浸潤性小葉癌6例。所有患者均為女性，年齡21～42歲，均為首次發(fā)病。既往未使用胺碘酮、地高辛、β受體阻滯劑等藥物治療，亦未接受過蒽環(huán)類藥物治療，無嚴(yán)重肝、腎功能不全。所有患者化療前LVEF大于60%。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 紫杉醇175mg/m2加入5％葡萄糖500mL靜脈滴入，維持1d后，阿霉素50mg/m2，加5％葡萄糖20mL靜脈推注。給藥前6h服地塞米松10mg，30min前肌注異丙嗪20mg，靜脈推注西米替丁30mg。每23天為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 觀察指標(biāo) 化療前1d及每次化療周期完成后第2天使用促凝管靜脈采血，2h內(nèi)測定血清中的CTnI濃度，分別標(biāo)記為M1~M4。化療前1周內(nèi)及化療后第1、2、3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查測量LVEF。心臟毒性事件定義為：LVEF較化療前下降幅度超過10%[2]，出現(xiàn)CIIF[3]。化療前、化療完成后3d、1周和1個(gè)月時(shí)，采用15導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)描記同步15導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。心電圖異常的觀察指標(biāo)：竇性心動(dòng)過速或過緩、R波低電壓、T波低平、ST段抬高或下降、QT間期延長、房性早搏（PAC）、室性早搏（PVC）、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05判定差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 血清中CTnI濃度的變化

從化療前1d到化療完全結(jié)束，我們分別得到548個(gè)CTnI數(shù)據(jù)和548個(gè)LCEF數(shù)據(jù)。在化療前，患者血清中的CTnI值在0.014ng/L左右，化療第一次結(jié)束后，患者血清中的CTnI值已經(jīng)達(dá)到0.034ng/L左右，且LVEF下降超過10%的患者人數(shù)達(dá)到36例；隨著化療療程的增加，第二、三次化療結(jié)束后，患者血清中的CTnI值分別達(dá)到0.121、0.238ng/L左右，且LVEF下降超過10%的患者人數(shù)也增加到了54例和71例。見表1。

2.2 體表心電圖的變化

在化療前，137例乳腺癌患者心電圖沒有明顯異常，各相關(guān)指數(shù)均在正常范圍內(nèi)。接受化療3d、1周、1個(gè)月后分別有82.5%（113例）、55.47%（76例）、40.0%（52例）患者出現(xiàn)心電圖異常。化療后隨著時(shí)間的延長，心電圖異常的發(fā)生率逐漸下降（P＜0.05），主要是竇性心動(dòng)過速或過緩、R波低電壓、QT間期延長、T波低平、ST段抬高或下降、PVC、PAC、RBBB；但AVB的變化不明顯。見表2。

3 討論

化療是治療乳腺腫瘤常用的方法之一，通常根據(jù)乳腺腫瘤的性質(zhì)和分期，應(yīng)用以蒽環(huán)類、抗癌類抗生素、烷化劑、抗代謝藥物等組成的不同化療方案，能夠降低或延緩乳腺腫瘤患者的死亡[3]。但蒽環(huán)類藥物會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較嚴(yán)重的副作用，其中心臟毒性為最嚴(yán)重的副作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，阿霉素的心臟毒性要顯著高于其他蒽環(huán)類藥物。使用阿霉素可誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，微粒體巰基氧化，使Ca2+-ATP酶轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而引起心臟毒性[5]。Cardinale等[6]研究發(fā)現(xiàn)接受高劑量阿霉素類藥物治療的患者中32%的患者出現(xiàn)CTnI升高。檢測蒽環(huán)類藥物心臟毒性的最準(zhǔn)確方法是心肌活檢，但是費(fèi)用高及有創(chuàng)性制約其臨床應(yīng)用。采血并檢測血清中的CTnI濃度，可以有效、快捷地檢測心肌受損情況。

在我們的研究中，開始化療第3個(gè)月時(shí)患者LVEF下降超過10%的比例為51.8%（71/137），通過進(jìn)一步研究，在對(duì)化療結(jié)束后24h內(nèi)出現(xiàn)CTnI異常的患者進(jìn)行最長12個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)這部分患者CTnI與LVEF的下降有相關(guān)性（r=0.87；P＜0.0001）。Roland等[4]認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)LVEF下降幅度超過10%或者LVEF≤50%，出現(xiàn)CIIF可能性增大，因此當(dāng)出現(xiàn)上述心臟毒性事件的時(shí)候，應(yīng)予以停用蒽環(huán)類藥物或進(jìn)行藥物干預(yù)。

通常情況下，阿霉素引起的心臟毒性的心電圖改變是非特異性的，也可由其他原因所致。本研究對(duì)象的137例乳腺癌患者均為初治患者，心臟無器質(zhì)性病變，化療前心電圖無異常。TA標(biāo)準(zhǔn)化療3個(gè)療程后出現(xiàn)心電圖異常的患者有52例。結(jié)合CTnI濃度檢測等臨床情況，提示有可能出現(xiàn)了心臟毒性，因此，當(dāng)隨著化療劑量的增加而出現(xiàn)不可逆性的心電圖改變時(shí)，應(yīng)馬上降低劑量甚至停藥，并應(yīng)采取積極措施保護(hù)心肌。總之，在化療上使用有含阿霉素的化療方案時(shí)，給藥方式應(yīng)為小劑量持續(xù)性給藥，心臟有器質(zhì)性病變的患者更應(yīng)嚴(yán)格把握好阿霉素的總劑量。另外阿霉素尚能引起冠脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血甚至梗死，有心絞痛的老年患者在使用本藥時(shí)也應(yīng)注意。

綜上所述，我們的研究認(rèn)為，心電圖聯(lián)合CTnI作為一種化療過程中心臟毒性的預(yù)測、監(jiān)測手段，不僅簡便實(shí)用，而且重復(fù)性好，能夠在有效監(jiān)測阿霉素藥物產(chǎn)生心臟毒性作用的同時(shí)，節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一舉兩得，可進(jìn)行大范圍的推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張延齡．乳腺癌中新輔助化療的作用[J]．國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊，2000，27（6）：324-326.

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[6] Cardinale D，Sandri MT，Martinoni A，et al. Left ventriculardys function predicted by early troponin I release after high-dosechemotherapy[J]. J Am Coll Cardio，2000，36（2）：517-522.

（收稿日期：2011-08-31）