經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理效果觀察

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（MPCNL）圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)效果，尤其探討對術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理效果。方法 將2010年8月～2011年5月行MPCNL的58例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各29例，干預(yù)組給予系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；對照組給予隨機(jī)對癥護(hù)理干預(yù)。比較兩組的護(hù)理干預(yù)效果，總結(jié)并發(fā)癥的原因、觀察及相應(yīng)的護(hù)理分析。結(jié)果 干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，但差異不顯著。干預(yù)組的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的主要并發(fā)癥包括發(fā)熱8例、出血6例、感染3例，經(jīng)過相應(yīng)的治療及護(hù)理，痊愈出院。其中干預(yù)組發(fā)生發(fā)熱、出血及感染的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組無一例發(fā)生胸膜損傷和低鈉血癥。結(jié)論 加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的防治和護(hù)理，有利于護(hù)理人員對MPCNL術(shù)后患者進(jìn)行有針對性的病情觀察和護(hù)理，提高護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)性；腎取石術(shù)；經(jīng)皮；并發(fā)癥；護(hù)理

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-88-03

Nursing Care Effect of Perioperative and Postoperative Complications of Percutaneous Nephrolithotomy Stone

CHEN Fang

Department of Urology，Pingyang County People's Hospital of Wenzhou City in Zhejing Province，Pingyang 325400，China

[Abstract] Objective To evaluate percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy（PCNL）perioperative nursing intervention，in particular，the observation of the postoperative complications and care effect. Methods All 58 patients were randomly divided into intervention group and control group.Intervention group 29 patients received perioperative care system interventions，including preoperative care，postoperative care，complications of observation and care. Control group 29 patients was given random symptomatic nursing interventions，nursing intervention were compared，and summarized the reasons for complications，observation and analysis of appropriate care. Results The operation time and hospital stay of intervention group was shorter than the control group，but the difference was not significant. Intervention group was significantly higher satisfaction with care，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Two major complications include fever 8 cases，bleeding 6 cases，infection 3 patients. After appropriate treatment and care，they were healed. Patients of intervention group had fever，bleeding and infection complications were significantly less than control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no pleural injury and a case of hyponatremia. Conclusion Strengthen the preoperative psychological care，preoperative preparation，postoperative care and complications，prevention and care will help nurses MPCNL postoperative patients for targeted observation and care，improve nursing satisfaction，reduce the incidence of postoperative complications，and speed up the patients′recovery.

[Key words] Minimally invasive；Kidney stone surgery；Percutaneous；Complications； Care

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是泌尿外科手術(shù)中的一個(gè)重要組成部分，由于安全、無切口、療效好、住院時(shí)間短而逐漸普及[1]。術(shù)前充分準(zhǔn)備及給予細(xì)致耐心的心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，即對患者實(shí)施圍手術(shù)期的術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理干預(yù)被證實(shí)是MPCNL術(shù)成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[2]。2010年8月～2011年5月，我院行MPCNL 58例，出現(xiàn)出血和感染并發(fā)癥9例，本文現(xiàn)對MPCNL圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)效果及對術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理效果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組58例患者均經(jīng)B超、KUB+IVP或CT確診，其中男38例，女20例，年齡22～68歲，平均43.5歲。輸尿管結(jié)石12例，腎結(jié)石25例，輸尿管合并腎結(jié)石21例，其中復(fù)雜性腎結(jié)石13例，鹿角狀結(jié)石5例。術(shù)后并發(fā)癥出血6例，均為復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中5例系二期碎石取石。出現(xiàn)感染3例，均為鹿角狀結(jié)石患者。58例行MPCNL患者隨機(jī)分為干預(yù)組（圍術(shù)期護(hù)理）和對照組（隨機(jī)對癥護(hù)理）各29例，兩組的年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石平均直徑等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，將輸尿管鏡置入輸尿管推至結(jié)石部位，從操作孔內(nèi)插入鈥激光，找到結(jié)石后設(shè)置好適當(dāng)?shù)墓β蔬M(jìn)行鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎至2mm以下，直徑較大的結(jié)石用取石鉗夾出，較小的結(jié)石碎末利用灌注泵的水壓和逆行注水沖出。所有病例術(shù)后均常規(guī)留置F6雙J管作為內(nèi)引流，放置14～16F腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的護(hù)理干預(yù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、護(hù)理滿意度及對比分析并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者中，術(shù)前42例患者（72.41%）存在焦慮，12例患者（20.69%）存在恐懼，經(jīng)過加強(qiáng)心理護(hù)理，93%的患者明顯減輕心理壓力，積極配合術(shù)前檢查及治療，順利手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)出血共6例，全身出現(xiàn)感染3例，其中1例術(shù)前存在尿路感染，術(shù)后1例患者傷口敷料滲液明顯，1例患者留置導(dǎo)尿管時(shí)出現(xiàn)尿道口紅、疼痛，經(jīng)過對癥等積極治療和加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及對癥護(hù)理，均痊愈出院。患者住院時(shí)間7～10d。見表2，3。由表2可知，干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，說明MPCNL患者行圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)對減少手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間效果較好，雖然差異不顯著，但考慮可能與樣本數(shù)過少有關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)行對比分析更好。對所有患者制作調(diào)查問卷評價(jià)兩組的護(hù)理滿意度，結(jié)果顯示干預(yù)組的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由表3可知，干預(yù)組發(fā)生發(fā)熱、出血及感染的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組無一例發(fā)生胸膜損傷和低鈉血癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 42例患者（72.41%）存在焦慮、不安、憂心忡忡、食欲不振。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)探視患者，了解患者的心理、生理狀態(tài)，態(tài)度真誠、語言溫柔，消除焦慮、緊張等不良情緒。12例患者（20.69%）存在恐懼的心理狀態(tài)，擔(dān)心術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，護(hù)理人員要向患者及家屬介紹該技術(shù)的原理、方法、手術(shù)效果及并發(fā)癥的情況及給予的針對性的護(hù)理干預(yù)措施，說明手術(shù)方式和優(yōu)越性，樹立患者治療的信心，使其以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)[3]，積極配合術(shù)前檢查及治療，順利完成手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血尿便常規(guī)、出凝血、生化、術(shù)前四項(xiàng)、B超、KUB+IVP、CT等，并做好備皮、清潔灌腸等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰功能鍛煉及體位訓(xùn)練。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后去枕平臥，必要時(shí)予以吸氧，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并做好詳細(xì)記錄，平穩(wěn)后停止監(jiān)測。

3.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，如肉湯、稠米湯等；如無惡心、嘔吐等，第2天可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如肉末粥、面條湯等；第3天可進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化的軟食，適當(dāng)攝入水果和蔬菜，保持大便通暢[4]。

3.2.3 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 保持引流通暢，避免引流管折疊、受壓，扭曲，翻身時(shí)避免脫落，經(jīng)常擠捏，防止血凝塊堵塞致引流不暢。

3.2.4 雙J管的護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，避免突然彎腰下蹲及重體力勞動(dòng)，勿加壓排尿。避免咳嗽、便秘等使腹壓增加的動(dòng)作，防止雙J管脫落或移位[3]。同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，增加尿量，達(dá)到“內(nèi)沖洗”的目的[5，6]。

3.2.5 腎造瘺管的護(hù)理 保持造瘺管口敷料清潔干燥，妥善固定，防止脫落，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管。嚴(yán)密觀察腎造瘺管引流物的顏色、性狀、量，準(zhǔn)確記錄。

3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.3.1 出血 經(jīng)皮腎鏡最常見的并發(fā)癥是術(shù)中及術(shù)后大出血[7]，患者手術(shù)結(jié)束后回病房，密切觀察患者體溫、呼吸、血壓、心率及血氧飽和度變化，觀察記錄腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的量、顏色及性狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)通知醫(yī)師給予有效治療。本組6例患者出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為面色口唇蒼白、心率增快、血壓下降、口渴等休克早期表現(xiàn)，腎造瘺管引出鮮紅色血尿。立即囑患者臥床制動(dòng)，夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達(dá)到壓迫止血目的，快速、及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予輸血、應(yīng)用止血、血管活性藥物等，24h后重新開放腎造瘺管出血停止，尿色淡紅，1～2d后轉(zhuǎn)清，經(jīng)積極保守治療均達(dá)到止血目的。

3.3.2 感染 主要表現(xiàn)為泌尿系的感染癥狀，輕者僅表現(xiàn)尿液中有膿細(xì)胞，重者表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，體溫升高，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。本組有3例發(fā)生泌尿系感染，術(shù)后常規(guī)給予留置導(dǎo)尿，放置腎造瘺管、雙J管，給予充分引流能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的升高，有效降低感染的發(fā)生。護(hù)理人員對高熱患者做好降溫護(hù)理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，定時(shí)更換引流袋，預(yù)防逆行感染；保持病房及床單的整潔，限制探陪人員，鼓勵(lì)患者多飲水，經(jīng)上述處理后3例患者均痊愈。

3.3.3 低鈉血癥 本組未發(fā)生此并發(fā)癥。

3.4 出院指導(dǎo)

出院后1～2個(gè)月來院拔管，根據(jù)結(jié)石成分指導(dǎo)飲食，適當(dāng)限制鈉即食鹽的攝入可減少鈉、鈣、尿酸和草酸鹽的經(jīng)腎排出，有利于防止尿石復(fù)發(fā)[8]。定期隨訪，1個(gè)月后門診膀胱鏡下拔除雙J管，每3個(gè)月門診復(fù)查1次，行B超檢查，以了解結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

4 討論

加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的防治和護(hù)理，有利于護(hù)理人員對MPCNL術(shù)后患者進(jìn)行有針對性的病情觀察和護(hù)理，提高護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者早日康復(fù)。本組研究結(jié)果證實(shí)，干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，但差異不顯著；干預(yù)組的護(hù)理滿意度明顯高于對照組；干預(yù)組發(fā)生發(fā)熱、出血及感染的并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，MPCNL術(shù)后出血和感染是最常見的并發(fā)癥，術(shù)前的充分準(zhǔn)備及細(xì)致耐心的心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、腎造瘺管和留置導(dǎo)尿管的妥善護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療，對于防止并發(fā)癥的發(fā)生、使患者早日康復(fù)有十分重要的意義。

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（收稿日期：2011-08-24）