DSA下雜交手術(shù)治療腸系膜上動脈栓塞

[摘要] 目的 探討及評價DSA下雜交手術(shù)治療腸系膜上動脈栓塞的療效及應(yīng)用前景。 方法 12例急性腸系膜上動脈（SMA）栓塞患者（房顫10例，高血壓病1例，無伴隨疾病1例），急診CTA證實后DSA下雜交手術(shù)，包括①SMA導(dǎo)管溶栓、取栓；② SMA經(jīng)皮球囊擴張成形及內(nèi)支架置入；③SMA導(dǎo)管溶栓、取栓聯(lián)合開腹手術(shù)。 結(jié)果 12例患者均成功取出栓子，栓塞動脈再通，腸管血運可。其中①SMA導(dǎo)管溶栓、取栓6例；②PTA及內(nèi)支架置入1例；③SMA導(dǎo)管溶栓、取栓聯(lián)合開腹手術(shù)5例。10例患者治愈出院，2例術(shù)后24h死亡。 結(jié)論 DSA下雜交手術(shù)治療腸系膜上動脈栓塞是一種新型、綜合的治療方法，能融合各種手術(shù)方式的優(yōu)點，克服其缺點。

[關(guān)鍵詞] 腸系膜上動脈栓塞；介入；雜交手術(shù);數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號] R657.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011） 33-142-02

Hybrid Surgical Treatment under Digital Subtraction Angiograpy（DSA）for Acute Superior Mesenteric Artery Embolism

WANG Di LANG Dehai HU Ming HU Songjie

Department of Vascular Surgery，the Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province， Ningbo315010， China

[Abstract] Objective To explore and evaluate the effect and application prospect of Hybrid surgical treatment under DSA for acute superior mesenteric artery（SMA） embolism. Methods Twelve cases （ atrial fibrillation in 10 cases;hypertension in 1case; no associated disease， 1 case） of SMAE were treated with hybrid surgical operation under emergency DSA after CTA confirmed，including: ①SMA catheter thrombolysis， embolectomy；② by the SMA balloon angioplasty and stent placement；③ SMA catheter thrombolysis， thrombectomy combined laparotomy. Results Twelve patients were successfully removed emboli， embolism arterial recanalization， intestinal blood flow can be. Which ①SMA catheter thrombolysis， thrombectomy in 6 cases; ②PTA and stent in 1 case; ③SMA catheter thrombolysis， thrombectomy combined laparotomy in 5 cases. 10 patients were cured， 2 patients died after 24h. Conclusion Hybrid surgical operation under DSA for SMAE is a new， comprehensive treatment approach that can blend the advantages of a variety of surgical procedures to address its shortcomings.

[Key words] Superior mesenteric artery embolism（SMAE）；Intervention；Hybrid surgical operation；Digital subtraction angiograpy

腸系膜上動脈栓塞（Superior Mesenteric Arterial Embolism，SMAE）指腸系膜上動脈（Superior Mesenteric Arterial，SMA）突然阻塞致血運障礙，引起腸壁營養(yǎng)障礙的綜合征，臨床少見但預(yù)后極為兇險。文獻(xiàn)報道，本病誤診率高達(dá)90%～95%，死亡率60%～100%[1]。早期診斷、早期治療是提高本病治愈率、 降低死亡率、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。我們收集了2008年2月～2010年12 月12例SMAE，采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograpy，DSA）下雜交手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年2月～2010年12月收治的SMAE患者共12例，急診CTA證實后急送DSA室行手術(shù)。男7例，女5例；年齡56～81歲。伴房顫10例，高血壓病1例，無基礎(chǔ)疾病者1例。所有患者均因急腹癥入院。發(fā)病至手術(shù)時間為5～16h， 5例術(shù)前已出現(xiàn)腹膜刺激征。

1.2 治療方法

DSA被認(rèn)為是診斷SMAE的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，SMAE一旦確診，應(yīng)盡早恢復(fù)腸系膜上動脈（SMA）血供，切除壞死腸管。12例患者急診腸系膜上動脈CTA，SMA內(nèi)充盈缺損影是本病最直接、最可靠的診斷依據(jù)。遂于DSA下行雜交手術(shù)，包括①SMA導(dǎo)管溶栓、取栓；② SMA經(jīng)皮球囊擴張成形（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及內(nèi)支架置入；③SMA導(dǎo)管溶栓、取栓聯(lián)合開腹手術(shù)。其中開腹手術(shù)包括取栓和腸切除術(shù)，首先要取栓，而后觀察腸管血供， 盡量多保留小腸。

標(biāo)準(zhǔn)動脈造影是正確診斷的關(guān)鍵，包括正側(cè)位主動脈造影（圖1）及選擇性SMA造影（圖2）。DSA下SMA內(nèi)充盈缺損及造影劑滯留，即可明確診斷。確診后于屏幕上定位SMA入口，交換彎頭（Cobra）導(dǎo)管至SMA入口點，路徑圖（Roadmap）下導(dǎo)絲越過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端，血管成功開通。將6F長鞘借助導(dǎo)絲置入血栓內(nèi)盡快抽吸，邊抽吸邊后退導(dǎo)管，反復(fù)抽吸，對不易取出的栓子采用導(dǎo)絲導(dǎo)管碎栓后再取。交換4F MPA導(dǎo)管于殘存血栓近段，腔內(nèi)注入尿激酶和肝素生理鹽水[3]。術(shù)中注射尿激酶（70～100）萬U，平均80萬U，肝素5000U。經(jīng)DSA觀察，直到空腸上段區(qū)血供良好， 血液回流正常（圖3）。若造影發(fā)現(xiàn)SMA動脈硬化性狹窄、閉塞繼發(fā)血栓形成，取栓、溶栓成功后，與家屬溝通，行PTA及內(nèi)支架置入，經(jīng)超硬導(dǎo)絲送入5mm球囊，預(yù)擴張閉塞部，再次造影，若狹窄＞30%，則置入6mm支架，最后造影證實（圖4）。回病房后繼續(xù)微泵持續(xù)注入尿激酶10萬U/6h（1h內(nèi)）、間歇期肝素500U/h維持，共1～5d，平均2.5d拔鞘。密切監(jiān)測APTT，控制在50～80s，及時進(jìn)行調(diào)整。停用肝素后，口服華法令2.5mg/d，連用3～6個月，每周監(jiān)測PT+INR。治療期間應(yīng)予胃腸減壓、抗炎、補液等支持對癥治療，密切觀察腹部癥狀和生命體征。

已出現(xiàn)腹膜炎征象者應(yīng)聯(lián)合開腹手術(shù)。SMA導(dǎo)管溶栓、取栓后，立即開腹手術(shù)。經(jīng)SMA切開，DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓。取栓成功后，根據(jù)缺血腸管的血運恢復(fù)情況確定腸管實際切除范圍。切除時，至少應(yīng)包括壞死腸袢上、下段各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除[4]。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)雜交手術(shù)后再次造影提示SMA主干及大分支再通，僅殘留末梢小分支未見顯影，腸管血運可。其中行①SMA導(dǎo)管溶栓、取栓6例；② PTA及內(nèi)支架置入1例；③SMA導(dǎo)管溶栓、取栓聯(lián)合開腹手術(shù)5例。術(shù)后3～48h所有患者腹痛癥狀均明顯減輕或消失。術(shù)后24h后開始流質(zhì)，無進(jìn)食后不適，共住院4～8d， 10例患者治愈出院，出院后繼續(xù)口服華法林片抗凝治療。2例術(shù)后24h死于多器官功能衰竭。10例均接受隨訪，隨訪時間9～32個月，平均23個月，均無SMA栓塞復(fù)發(fā)，復(fù)查CTA未見SMA栓塞征象。

3 討論

SMA自腹主動脈分出較早，與腹主動脈呈銳角，與血流方向一致，血管近端的栓子容易進(jìn)入，且SMA缺少側(cè)支循環(huán)，發(fā)生栓塞及腸壞死的概率明顯高于其他內(nèi)臟動脈。栓塞常發(fā)生在結(jié)腸中動脈和第一、二空腸動脈遠(yuǎn)側(cè)的SMA主干或動脈硬化閉塞處[5，6]，常見壞死部位也可在Treitz韌帶和回盲瓣之間。主動脈內(nèi)的血栓或粥樣硬化斑塊雖可成為栓子，但主要來源于心臟，而心房纖顫為最多見原因。因此，診斷原因不明的腹痛時，有必要檢查一下有無心律不齊（心房纖顫等）及有無心臟雜音（二尖瓣狹窄等）。

SMAE臨床表現(xiàn)可因栓塞部位、程度和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)而異，這也是早期診斷困難的原因之一。Bergan等[6]提出的三聯(lián)征仍是早期診斷的主要依據(jù)。三聯(lián)征①與體征不相符的急性劇烈腹痛， 用鎮(zhèn)痛藥無效；②器質(zhì)性心臟病；③早期腸胃排空異常。SMA造影為診斷SMAE的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，如條件允許，可疑患者應(yīng)及時行DSA明確，以免病情惡化。研究表明腸缺血耐受時間為12h[7]。DSA能明確病變的位置、長度及側(cè)支形成情況，了解腸缺血情況。另一優(yōu)點是可直接取栓、溶栓治療，經(jīng)導(dǎo)管先行取栓，可有效縮短溶栓時間及劑量。文獻(xiàn)報道，SMA溶栓最佳時間在血栓栓塞6h內(nèi)[8，9]。

介入治療始于20世紀(jì)70年代[10]，SMA導(dǎo)管溶栓、取栓對新鮮血栓效果最好，局部小劑量尿激酶（平均80萬U）就能達(dá)到良好效果，全身不良反應(yīng)少。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管微泵溶栓及抗凝藥物，繼續(xù)消除殘存血栓及防止血栓形成。介入治療注意點：①術(shù)后動脈鞘及導(dǎo)管要牢固，小心脫位，保持通暢。②密切監(jiān)測APTT，及時調(diào)整藥物用量。③密切觀察患者臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)腹膜刺激征、腹穿見血性腹水、腸壞死可能，應(yīng)立即停止溶栓和抗凝，剖腹探查，以免耽誤病情。介入治療易操作、創(chuàng)傷小、療效佳，既能明確診斷又可早期治療，應(yīng)為早期SMAE首選治療手段，即使已有腸壞死，介入治療也可作為雜交手術(shù)的一部分，即先行導(dǎo)管取栓溶栓再剖腹切除壞死腸管，可顯著縮短切除腸管長度，提高患者生存質(zhì)量。

PTA可解決SMA狹窄或閉塞段，但易再發(fā)，文獻(xiàn)報道多主張采用內(nèi)支架置入，特別是PTA后再造影提示狹窄＞30%者。我們的經(jīng)驗是:①標(biāo)準(zhǔn)動脈造影，確定SMA開口；②開通閉塞血管；③PTA及內(nèi)支架置入;④最后造影證實。

SMA切開Fogarty導(dǎo)管取栓存在盲目性，僅能憑近端噴血、遠(yuǎn)端回血判斷，不能像介入治療可在DSA下即時準(zhǔn)確判斷有無殘留栓子及其位置，若能兩者結(jié)合，優(yōu)勢是顯而易見的。

近年，隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)治療、雜交手術(shù)也逐漸應(yīng)用于腸系膜上動脈栓塞[11，12]。手術(shù)室配備可移動C臂的單位可行術(shù)中造影以明確栓塞部位，并且可以幫助判斷取栓后效果，如取栓后發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈仍有殘余狹窄，可同期行腔內(nèi)治療、球囊擴張以及支架植入等。我院目前積極倡導(dǎo)DSA下雜交手術(shù)，包括①SMA導(dǎo)管溶栓、取栓；②PTA及內(nèi)支架置入；③SMA導(dǎo)管溶栓、取栓聯(lián)合開腹手術(shù)。雜交手術(shù)能融合各種手術(shù)方式的優(yōu)點，解決其缺點，目前已取得較好的臨床療效。

SMAE的預(yù)后取決于動脈阻塞的部位和范圍，其次還與患者原有疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病到手術(shù)干預(yù)的時間等因素有關(guān)。一般將發(fā)生SMAE12h內(nèi)稱早期，12h后稱晚期。目前認(rèn)為發(fā)病6～12h內(nèi)解除栓塞則病變尚可逆，故在發(fā)生腸梗死前早期診斷以便及時治療成為改善預(yù)后的關(guān)鍵。上述腸管壞死的時間均限于完全性缺血，對于腸系膜上動脈未完全阻塞的病人可根據(jù)病情適當(dāng)放寬溶栓時間。遠(yuǎn)期治療效果取決于原發(fā)病的控制及是否再發(fā)動脈栓塞。

總之，要提高本病的治愈率，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。一旦可疑本病應(yīng)盡早影像學(xué)（CTA或DSA）檢查明確診斷，同時積極倡導(dǎo)DSA下雜交手術(shù)。DSA下雜交手術(shù)將成為一種新型、綜合的治療方法。

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（收稿日期：2011-08-29）