肥胖患者婦科腹腔鏡trocar穿刺方法探討

[摘要] 目的 探討婦科肥胖患者trocar穿刺成功入腹方法。方法 選擇我院2009～2011年6月前入院、并予以腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者45例，隨機分為A、B、C三組，各組在年齡、體重、身高等方面無明顯差異。同一手術(shù)者及助手配合進行腹腔鏡手術(shù)。A組予以常規(guī)臍孔上緣10mm切開，先氣腹再穿刺；B組先臍孔下緣切開3mm氣腹針穿刺入腹充氣，再臍孔上緣切開10mm trocar穿刺入腹；C組直接于臍孔上緣切開10mm，直接trocar穿刺入腹。三組下腹麥氏點及對稱處穿刺方法相同，比較三組成功率 。結(jié)果 B、A、C組成功率逐步遞減，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 婦科肥胖患者trocar穿刺入腹，可以先臍孔下緣穿刺入腹充氣，再臍孔上緣切開10mm穿刺入腹，成功率較高，具有一定的推廣利用價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡 ； trocar穿刺 ； 皮下氣腫

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）33-130-02

Explore the Ways of Trocar for Insertion Obese Women in Gynaecological Laparoscopy

CHEN Xiuli

Jiangsu Province Yangzhou City Jiangdu Maternity and Child Care Centers ， Yangzhou 225200 ， China

[Abstract] Objective To study the method of ahdermen puueture for gynecology obese parients. Methods Choosed from 2009 to June 2011 the hospital and be laparoscopic surgery obese patients in 45 cases as the research object， randomly divided them into A， B and C three groups， two groups in the age， weight and height， etc have no obvious difference. The same surgery and assistant with laparoscopic surgery. Group A conventional fibre-optic with holes shall be 10 mm cut， first gasless laparoscopic again puncture. Group B first hole cut 3 mm umbilical inferior needle biopsy into the abdomen gasless laparoscopic inflatable， again with umbilical hole cut 10 mm trocar puncture into the abdomen. Group C in umbilical hole directly cut margin 10 mm， trocar directly into the abdominal puncture. Three groups of abdominal McIntosh point and symmetrical place puncture of the same， compared with two power Results B， A， C power of progressive diminution had a statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Gynecological obese patients trocar into the abdominal puncture， start pushing into the abdominal puncture umbilical hole inflatable， again with umbilical hole cut 10 mm puncture into the abdomen， high success rate， has some of the promotion use value .

[Key words] Laparoscopic ;Trocar puncture ;Subcutaneous emphysema

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分，在婦科手術(shù)中的地位越來越重要，并造福了大批患者，尤其肥胖女性，避免了切口難以愈合等諸多弊端，但是肥胖患者trocar穿刺入腹也是難題，甚至最終仍轉(zhuǎn)為開腹。

1 資料與方法

1.1 一般情況

選擇我院2009～2011年6月前入院的腹腔鏡手術(shù)患者45例，年齡25～49歲，平均41.7歲。均既往體健，已生育，無手術(shù)史，無凝血機制異常，無糖尿病等內(nèi)分泌疾病史。體重82～115kg，平均90.8kg，身高155～167cm，均外觀肥胖，BMI均＞35。患者因“卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生”等入院，其中行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除者24例，子宮全切除者15例，6例子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后病理均證實為良性病變。

1.2 手術(shù)方法

將45例肥胖患者隨機分為A、B、C三組，三組在年齡、體重、身高等方面無明顯差別。選用德國全套STORZE腹腔鏡器械，常規(guī)取膀胱截石位，同一手術(shù)者及助手配合進行手術(shù)。 其中A組先于臍孔上緣切開10mm，穿刺針入腹，二氧化碳氣腹完全后，再10mm trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡及后續(xù)下腹對稱麥氏點等處5mm、10mm trocar2-3孔穿刺入腹，完成手術(shù)；B組先于臍孔下緣切開3mm，予以穿刺針穿刺入腹，二氧化碳氣腹，再于臍孔上緣切開10mm， trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡及后續(xù)操作同A組；C組直接于臍孔上緣切開10mm，并直接10mm trocar穿刺入腹，后續(xù)操作不變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS13.0統(tǒng)計軟件比較三組成功例數(shù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。成功穿刺者均常規(guī)予以肌瘤剔除、卵巢囊腫剔除、子宮全切除等等，均手術(shù)順利。失敗者均重新二氧化碳氣腹完全后，外科指導(dǎo)下于臍上10cm左右切開10mm皮膚切口，trocar穿刺成功后再予以手術(shù)。未轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，如期出院。

3 討論

根據(jù)其身高及體重等綜合分析，目前對肥胖者多用BMI法測定，體重指數(shù)=體重（kg） 除以身高（m）的平方（kg/m2），正常體重指數(shù)為18～ 25，超重者體重指數(shù)為25 ～ 30 ，輕度肥胖者體重指數(shù)＞30， 中度肥胖者體重指數(shù)＞35，重度肥胖者體重指數(shù)＞40。女性由于雌激素水鈉潴留，更易肥胖，尤其腹部脂肪，肥胖者其厚度達5～10cm。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不但切口要足夠大，充分暴露術(shù)野，損傷也大，術(shù)后極易脂肪液化，且住院時間長，增加患者痛苦和負擔。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可以有效避免以上弊端，但是腹腔鏡手術(shù)對于肥胖患者最大的困難在于第一個trocar穿刺，一旦成功，則置入目鏡，屏幕指導(dǎo)下再穿刺下腹相對薄弱麥氏點及對稱處，要容易得多，故關(guān)鍵在于第一個穿刺點[1]。一般多取臍孔，因此處組織少，相對薄弱，并且具有美觀特點[2]，而外科多臍上10cm穿刺，創(chuàng)傷大，易損傷腸胃等，婦科作為補救備用措施[3]。

由于肥胖患者腹壁肥厚，腹膜外脂肪尤多，目前常規(guī)配置的10mm trocar穿刺棒僅10mm左右，加上脂肪滑潤作用，很易在腹膜外滑動而不能刺入腹腔，更有甚者，一旦以為穿透而充氣，形成皮下氣腫，則幾乎無法成功穿刺。因此首先一定要氣腹完全，肥胖者腹腔阻力大，至少達14mmHg，腹壁充分頂起，增加成功幾率，但是由于氣腹針穿刺點往往有氣體滲入，使該處再完成trocar穿刺仍有滑脫可能，尤其腹壁較厚者，因此我們先在臍孔下緣穿刺針入腹，形成完全氣腹，再于臍孔上緣trocar穿刺，避免了氣腹針穿刺后氣壓反作用及局部小氣腫的作用，利于穿刺成功，實踐證明幾乎無失敗。且臍孔下緣組織更薄弱、更少，氣腹更容易，奠定成功基礎(chǔ)。穿刺失敗，則后續(xù)操作很棘手，同一處穿刺幾乎無法成功，因此第一孔穿刺極為關(guān)鍵，盡可能不轉(zhuǎn)開腹和上腹增加穿刺孔[4]。

總之，選用臍孔下緣穿刺氣腹，上緣trocar穿刺，對于肥胖患者成功率較高，有一定的推廣價值。

[參考文獻]

[1] Kate McIlwaine， M Cameron，E Readman，et al. The effect of patient body mass index on surgical difficulty in gynaecological laparoscopy[J]. Gynecological Surgery， 2011，2（8）：145-149.

[2] Camanni M，Bonino L，Delpiano EM，et al. Laparoscopy and body mass index: feasibility and outcome in obese patients treated for gynecologic diseases[J].Improving Teaching and Learning in the Humanities，2010，17（5）：576

[3] Castaneda， Juan D; De Los Ros，et al. The association between body mass index and perioperative and postoperative outcomes in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: Medellin， Colombia 2002-2008[J]. Revista Colombiana de Obstetriciay Ginecologa ，2010，61（2）: 108-112

[4] Nicolas Chopin，Jean Marie Malaret，Marie-Christine Lafay-Pillet，et al. Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications[J]. Human Reproduction，2009，24（12）: 3057-3062.

（收稿日期：2011-09-29）