胃冠狀靜脈TH膠栓塞脾切除術治療門靜脈高壓癥的分析

門脈高壓癥是由門靜脈系統壓力升高所引起的一系列臨床表現，是一個臨床病癥，為各種原因所致門靜脈血循環障礙的臨床綜合表現，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和(或)血流量增加，均能引起門脈高壓癥。所以門靜脈高壓病人在臨床上往往表現出門靜脈高壓和原發病的癥狀。門靜脈高壓癥約85%～90%是由肝硬化導致的，多見于中年男子，病情發展緩慢。我們從2002年10月起采用胃冠狀靜脈栓塞脾切除術治療門靜脈高壓癥，通過39例病例臨床觀察，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組39例中男29例，女10例；年齡16～62歲，平均39歲。全組均有肝硬變門脈高壓癥的臨床表現，有食管靜脈曲張破裂出血史，食管靜脈曲張為中、重度，肝功能按Child分級，A級9例，B級23例，C級7例。病理檢查，術中所見，大結節型肝硬變9例，小結節型肝硬變12例，混合型18例，細胞學檢查：39例均為肝炎后肝硬變，其中結節性34例，慢性肝炎伴早期肝硬變5例。

手術方法：硬脊膜外麻醉36例，全麻3例，經腹直肌切口開腹，測門靜脈壓后，切開胃結腸韌帶，打開小網膜囊，在胰腺上緣結扎脾動脈，切除脾臟，顯露胃冠狀靜脈起始部，分離結扎，阻斷與脾靜脈的聯系，在胃小彎處結扎胃右靜脈，在胃冠狀靜脈結扎線遠端插入硅膠管固定，快速注射6～9ml TH膠，完成胃冠狀靜脈栓塞手術。

結 果

全組39例術后即刻止血，無手術死亡。住院病死1例，死因為肝功能衰竭，無肝性腦病發生，38例好轉出院，38例獲隨訪，平均隨訪3年，隨訪期內死亡1例，死因肝衰，復發出血1例，出血原因栓塞不完全，36例病人食管靜脈曲張程度改善，無異位栓塞發生。

討 論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的上消化道大出血嚴重威脅著患者的生命，食管胃底靜脈曲張病人中有20%～24%，可并發大出血，肝炎后肝硬變病人的肝功損害多較嚴重，出血時全身情況很差，急診手術死亡率相當高，ChildA級、B級和C級病人的手術死亡率分別為5%、10%～15%及>25%，出血率為11.3%，外科較難處理，迄今為止還有許多問題未能得到根本解決，采用何種止血手術方法，分流術還是斷流術，各家意見很不一致，即要確切地控制曲張靜脈破裂出血，又要保持肝臟的血供，賁門周圍血管離斷術是比較合理的，近年的文獻報告也傾向于施行斷流手術。

該手術方法治療門靜脈高壓癥，保留了門奇靜脈斷流術的優點，采用血管TH膠栓塞法代替了廣泛的胃食管周圍血管離斷和食管橫斷再吻合等復雜操作，與Hassab手術相比，操作更簡化，創傷更小，立即止血效果好，手術條件寬，肝功能Child C級患者一般都能耐受。本組39例行急診栓塞，39例立即止血，無手術中死亡，對未能切除脾臟者，仍有較好的近期止血效果，具有明顯的優越性。術后發生肝腦腎等并發癥少，術后隨訪平均3年，隨訪期死亡率2.6%，死于肝衰，復發出血1例，由于注射TH膠2ml，劑量少，栓塞不完全造成。

我們體會，該手術方法療效較好的原因是栓塞劑注入胃冠狀靜脈，能同時阻斷食管壁內外的反常血流，斷流作用完全，門靜脈高壓時，門體靜脈交通支開放，交通支不僅存在食管胃底周圍壁外，也存在于食管胃底的肌層間和黏膜下層，主要來自胃冠狀靜脈的反常血流，經食管支注入食管下段曲張靜脈內，經胃支注入胃黏膜下靜脈內，而胃底黏膜下靜脈還接收胃短靜脈和胃后靜脈及胃遠端肌層和黏膜下靜脈反常血流，必須同時阻斷食管壁內外的所有反常血流通道，才能達到徹底斷流的目的。該手術方式，正是根據上述解剖和血流動力學特點而設計的，栓塞劑TH膠特點為持久性醫用粘堵劑，注入血管后，10～15秒聚合立即阻斷血流，栓塞后不易再通，保證了斷流效果的持久性，能同時栓塞阻斷食管胃底壁內外的反常血流，起到了賁門周圍血管離斷和食管橫斷相似的斷流作用。斷流作用比較安全避免賁門周圍區廣泛分離，從而減少上述區域的粘連和血管再通，切除脾臟，糾正脾亢，減輕門靜脈系統瘀血狀態，又能阻斷胃短靜脈的反常血流，增加斷流的完全性，對減少術后再出血有重要的作用。

肝硬化食管胃底靜脈曲張外科治療的主要目的在緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，直視下密閉式胃冠狀靜脈栓塞脾切除術是較理想的治療手術方法，保留斷流術的優點，術后仍能維持門脈向肝臟血液灌注，有利于肝細胞再生和肝功能的改善，術后肝性腦病發生率低，這對于保證術后生活質量和長期存活，有重要的意義。

參考文獻

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