尿毒癥維持性透析患者心衰原因分析及對(duì)策

摘要 目的：分析尿毒癥維持性透析患者心衰的主要原因并采取相應(yīng)的防治措施以期降低發(fā)生率。方法：回顧性分析79例透析患者發(fā)生心衰的原因，比較每例患者透析充分性、血壓、貧血程度以及感染等方面的情況。結(jié)果：79例腹透11例，血透68例。其中9例因經(jīng)濟(jì)困難未充分透析，64例有鈉水潴留，74例有不同程度高血壓，32例中度以上貧血。5例肺部感染，1例因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺致心衰。結(jié)論：尿毒癥維持性透析患者心衰發(fā)生與是否充分透析、血壓、貧血等有密切關(guān)系，與感染、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺亦有關(guān)。因此充分透析，嚴(yán)格控制高血壓，糾正貧血是預(yù)防心衰的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 血透 腹透 心衰 透析充分性

心血管并發(fā)癥是維持性透析患者的首位死亡原因，心力衰竭又是死亡原因中的主要原因，在尿毒癥患者中約占45%［1］。因而積極預(yù)防心衰是提高慢性腎衰竭患者生存率的重要措施。2005～2010年對(duì)維持性透析患者心衰原因進(jìn)行回顧性分析，旨在尋找此類患者臨床治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在臨床過程中達(dá)到積極預(yù)防的目的。

資料與方法

一般資料：2005～2010年收治尿毒癥維持性透析心衰患者79例，腹膜透析11例，血液透析68例(腹透患者中有3例多次因心衰住院，血透患者中有5例多次因心衰住院)，其中男49例，女30例。年齡24～82歲。原發(fā)病腎小球腎炎48例(60.8%)，高血壓腎小動(dòng)脈硬化11例(13.9%)，糖尿病腎病8例(10.1%)，梗阻性腎病4例(5.0%)，多囊腎3例(4.0%)，痛風(fēng)性腎病2例(2.5%)，狼瘡性腎炎2例(2.5%)，腎淀粉樣變性1例(1.3%)。

透析方式：透析患者采用費(fèi)森尤新4005B和金寶AK-200血透機(jī)，硫酸鹽透析液，均采用聚砜膜透析器，血流量154～250ml/分，透析2～3次/周。血管通路為前臂動(dòng)靜脈瘺和雙腔留置管頸內(nèi)靜脈插管。腹透患者均采用持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)。每日更換透析液3～4次，每次交換的透析液約2L，腹透液為百特公司生產(chǎn)的濃度為15%和25%的乳酸鹽透析液。

實(shí)驗(yàn)室檢查：79例均查肝、腎功能，電解質(zhì)，二氧化碳結(jié)合力，甲狀旁腺激素，血常規(guī)，肌鈣蛋白，發(fā)病時(shí)的心電圖及72例未死亡患者癥狀改善后的心超、胸片或肺部CT。血尿素氮(19.25～28.13mmol/L)，血肌酐(678～1523μmol/L)，血紅蛋白(45～102g/L)。甲狀旁腺激素均有不同程度升高。心電圖提示缺血性ST-T改變70例，胸片示心影增大，心臟彩超提示左房、左室增大及基質(zhì)肥厚。

臨床表現(xiàn)：79例除有少尿或無尿、浮腫、頭暈等尿毒癥癥狀外，均有氣促，呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽、雙肺滿布濕性啰音，心率快，奔馬律等。

結(jié) 果

79例腹透11例，血透68例，死亡7例。其中9例因經(jīng)濟(jì)困難未充分透析，64例有鈉水潴留，74例有不同程度高血壓，32例中度以上貧血，5例肺部感染，1例因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致心衰。

討 論

心力衰竭是尿毒癥維持透析患者嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因。其中體液潴留，高血壓、合并感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心律失常、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿毒癥性心肌損害等均可導(dǎo)致心力衰竭。而體液潴留容量負(fù)荷過度和高血壓是最常見的原因［2］。

容量負(fù)荷過度：透析間期飲水不控制，體重增長過多，透析時(shí)超濾總量及超濾率過大，超過干體重的5%［3］；患者心血管調(diào)節(jié)功能差，不能耐受脫水，長期累積；或者對(duì)干體重估計(jì)不準(zhǔn)，導(dǎo)致透后體重大于干體重；透析不充分等均可引起水鈉潴留，直接引起心臟容量負(fù)荷過重，引起心衰，肺水腫。也可以是慢性容量負(fù)荷長時(shí)間積累使心臟擴(kuò)大，最后發(fā)生心衰［4］。我們需采取的措施主要是及時(shí)透析，充分透析，血透患者每周透析2～3次，每次透析≥4小時(shí)；腹透患者采用2.5%腹透液，增加交換次數(shù)或采用IPD。控制飲食飲水，要求低鈉低磷飲食，并要求兩次血透間期體重增加不超過干體重的3%，腹透患者每天入量視前一天超濾量+尿量+500ml。鹽攝入量<2～3g/日。

高血壓：慢性腎衰透析患者高血壓發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，一般認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括血容量增加，腎素活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，內(nèi)皮素Ⅰ增加，使用重組人紅細(xì)胞生成素等［5］。本組79例中有74例(93.4%)患者均有不同程度高血壓，說明高血壓是引起心衰的重要原因。我們需采取措施盡量將患者血壓控制在<140/90mmHg。

貧血：本組有32例存在中度以上貧血。中至重度貧血可引起心臟搏出量增加，心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，心胸比率增大，甚至出現(xiàn)高輸出量心力衰竭［6］。我們采取的措施是使用重組人紅細(xì)胞生成素，葉酸及鐵劑。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：是心臟增大和增生的重要原因，它可導(dǎo)致超負(fù)荷性心肌病，久之會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。有研究表明動(dòng)靜脈瘺引起或加重心力衰竭的機(jī)制主要與內(nèi)瘺吻合口的大小，內(nèi)瘺血流量及內(nèi)瘺導(dǎo)致繼發(fā)性血容量增加有關(guān)［7］。所以要選擇好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)，控制內(nèi)瘺吻合口大小為6～8mm。

感染：尤其是肺部感染。尿毒癥患者因毒素作用，患者免疫功能低下，抵抗力差，易患呼吸道感染，治療不及時(shí)可并發(fā)肺部感染，致肺水腫誘發(fā)心衰。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可能是心肌細(xì)胞死亡和心肌纖維化的主要原因，心肌纖維化導(dǎo)致心肌增殖，擴(kuò)張性心肌病和心力衰竭。鈣磷乘積異常升高會(huì)導(dǎo)致血管和心肌瓣膜鈣化。對(duì)高水平甲狀旁腺激素的透析患者采用部分甲狀旁腺切除術(shù)。

另外脂質(zhì)代謝異常，動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重的酸中毒，電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥等因素均可導(dǎo)致心肌病變及心臟功能減退，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，心功能減退，心律失常及心力衰竭。

總之隨著透析技術(shù)的發(fā)展，透析患者生存期明顯延長，更因重視其生活質(zhì)量。作為腎科醫(yī)生可以做的是加強(qiáng)對(duì)患者宣教，做到充分透析，合理飲食。制定合適的透析計(jì)劃，控制血壓，根據(jù)病情調(diào)整干體重。糾正貧血電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)，預(yù)防和及早控制感染。

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