巨大面神經鞘瘤診療體會

摘要 目的：探討腮腺、乳突面神經鞘瘤的臨床特點及診療方法。方法：對1例巨大腮腺、乳突面神經鞘瘤及相關文獻分析總結。結果：文獻中67例腮腺中面神經鞘瘤病例中均有腮腺區腫塊，男:女=1:1.1，平均年齡36.8歲，術前B超、CT及MRI均無明顯診斷意義，術前確診者極少，術中冰凍病理切片確診約97%。本例術后患者面癱無明顯改善，隨訪15月，未見腫瘤復發。結論：腮腺、乳突面神經鞘瘤臨床較罕見，治療以外科手術為主，術前檢查無特異性，術中快速冰凍病理檢查具有顯著臨床意義，術前做好面神經吻合手術的準備，有條件盡可能行神經吻合術，以期盡快恢復或者改善面神經功能。

關鍵詞 腮腺 乳突 面神經 神經鞘瘤

臨床資料

典型病例：患者，女，年齡56歲。以“發現左腮腺區腫塊12年、左側面癱伴左耳流膿2年”為主訴于2010年3月4入院。入院查體：平素體健，左側外耳道被淡紅色肉芽組織阻塞，左側周圍性完全性面癱，左側腮腺區可觸及3.0cm×3.5cm腫塊，質地中等，界清，活動度差，無明顯壓痛，顳骨CT示：考慮中耳膽脂瘤向外耳道及腮腺區生長；腮腺彩超示：左側腮腺區可見數個低回聲結節；術前外耳道肉芽組織病理檢查示：考慮表皮樣囊腫；再次病理檢查示：考慮梭形細胞瘤。術前檢查無手術禁忌證，在全麻下行“左耳乳突根治術+左側腮腺腫塊切除+左腮腺淺葉切除術”，常規行耳后切口，并向下延伸至下頜角處，術中見左外耳道、鼓室及乳突可見淡紅色肉芽組織，面神經自膝部以下的垂直段破壞、離斷，莖乳孔擴大，面神經在腮腺的分支無法辨認，故未行面神經移植術。術后病理檢查示神經鞘瘤。患者術后恢復良好，左側周圍性面癱無明顯改善。術后病理檢查示：符合神經鞘瘤。隨訪15個月，未見腫瘤復發。相關報道：陳輝等［1］總結相關文獻中67例腮腺中面神經鞘瘤病例，男:女=1:1.1，平均年齡為36.8歲，病程17天～20年，中位數為3.5年，好發部位總干:分支=1.3:1所有患者均表現為腮腺區腫塊，術前B超、CT及MRI均無明顯診斷意義，術前確診者極少，術中冰凍病理切片確診約97%。

討 論

神經鞘瘤又稱雪旺氏瘤(Schwannoma)，起源于神經軸突外髓鞘的雪旺氏細胞，其發病率較低，多數發生在顳骨內，發生在莖乳空及腮腺內者較少。面神經鞘瘤是面神經腫瘤中最常見的，早期表現一般為面神經管的增粗或者骨性面神經骨管擴大，隨腫瘤持續性生長，最后可導致面神經管骨壁的破壞，進一步發展可累及巖錐、中耳及乳突等結構［2］。CT能夠明確顯示面神經管的膨脹和骨質破壞等。MRI軟組織分辨率高，可更好地顯示腫瘤大小和侵犯程度，面神經鞘瘤在MR IT1W I呈略低或等信號，腫瘤內含有Antoni B細胞區，T2W I可見顯著高信號區。在面神經管走行區發現邊界清楚、呈膨脹性生長的軟組織腫塊影，周圍無明顯硬化骨質包繞，聽小骨破壞相對較輕，莖乳孔擴大，應考慮到面神經瘤可能［3］。面神經鞘瘤一般有完整包膜，生長緩慢，病程較長，無特異性臨床表現，多數以腮腺腫塊而就診。腫塊多為單個圓形或者橢圓形包塊，偶呈結節狀，邊界清，活動差。隨著腫瘤的生長，可因面神經受壓而出現面神經功能減弱，甚至麻痹等癥狀。

面神經鞘瘤診斷較為困難。陳輝等有報道稱術前誤診率高達86%［1］，由于面神經鞘瘤與面神經解剖關系較為密切，臨床較少見，特異性癥狀較少，再加B超、CT及MRI等檢查均無明顯診斷意義，故術前很難確診。由于相關報道稱術中冰凍病理切片確診約97%，故建議術中常規送快速冰凍病理檢查，以期明確診斷，為選擇合適的手術方式、方法提供可靠依據。當然出現下述情況時應考慮本病可能：①術前出現顏面部麻木、脹痛、反應遲鈍、抽搐及輕中度重面神經周圍性癱瘓，而輔助檢查不支持惡性腫瘤；②腫塊表面光滑，包膜完整，且沿面神經總干或分支走形方向；③術中切開包膜，其內容物呈酒糟樣；④腫塊周圍神經無法解剖，甚至面神經兩端無法暴露清楚［1］。

手術治療是治療面神經鞘瘤的惟一手段。手術的難點在于如何避免面神經的損傷以及面神經切除后的重建和術后的神經功能的恢復等問題。故術中操作應細致、輕柔，在完整切除腫瘤的同時盡量避免損傷神經，對于面神經穿過腫瘤者，可將腫瘤解剖開，分離出面神經后再切術腫瘤，避免將腫瘤與神經一并切除的做法。若腫瘤與面神經無法解剖或者面神經已被破壞、離斷，要盡可能進行神經吻合或者移植，以益于面神經功能的恢復。Kreeft認為在切除面神經鞘瘤而不能保留面神經的完整行時，等待及觀察的做法是不積極的，且對面神經的功能恢復是不利的［4］。

參考文獻

1 陳輝，趙文斌，杜留鎖，等.腮腺面神經鞘瘤的診斷治療.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16:79-81.

2 柳澄，主編.顳骨高分辨力CT.北京:人民軍醫出版社，2009:130.

3 肖劍，胡坤昌，王弘，等.顳骨面神經鞘瘤1例.臨床放射學雜志，2009，28:1090.

4 Kreeft A，Schellekens PP，Leverstein H.Intraparptid facial nerve schwannoma.What to do?Clin Otolaryngol，2007，32:125-129.

寧夏提高居民醫保財政補助標準

本報訊 今年，寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險財政補助標準將從2010年的每人每年120元提高到200元，以鞏固城鄉基本醫療保險一體化體系。確定了3個繳費檔次標準，即:一檔150元、二檔280元、三檔400元。財政普補標準統一為120元。據悉，2011年，寧夏將繼續做好基本醫療保險即時結算工作，確保年內90%以上的統籌地區基本醫療保險實現即時結算。