妊娠晚期宮角破裂1例

病歷資料

患者，女，32歲。因“孕3產1孕32+2周頭位，下腹痛4小時，加重1小時”于2010年11月13日23：30急診收住院。患者無外傷史，4小時前無誘因感下腹隱痛，呈陣發性，無陰道流血流液，因能忍受未診治。入院前1小時感腹痛加重，3～4分鐘1次，未處理急診入院。既往于2009年3月因“異位妊娠”行“腹腔鏡下左側輸卵管切除術+左側宮角切除術”。入院后查：T 36.4℃、P 88次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，產檢宮高24cm，腹圍92cm，胎位R0，胎心60次/分，宮縮20秒/7～8分鐘，胎膜未破，肛查宮口開1cm。急診B超示晚孕，單活胎，頭位，胎心不穩定；羊水過少；胎盤Ⅱ級。血常規示白細胞15.1×10⁹/L，中性76.4%，血紅蛋白91g/L，紅細胞壓積0.304 L/L。心電圖示“竇性心動過速”。入院診斷：孕3產1孕32+2周頭位活胎難免早產，胎兒窘迫，輕度貧血，羊水過少。

因家屬放棄胎兒，入院后給嚴密產程監護，宮縮漸減弱，1小時后胎心消失，2小時后患者覺腹脹難忍，伴氣促，但無頭暈、惡心嘔吐、肛門墜脹等不適，查體BP 80/40mmHg，子宮輪廓清，全腹明顯壓痛、反跳痛，急查血常規示白細胞18.6×10⁹/L，中性0.886，血紅蛋白83g/L，紅細胞壓積0.259g/L；急診B超示“胎死宮內，腹腔中等量積液”，診斷性腹穿抽出不凝血5ml；擬診“孕3產1孕32+2周頭位死胎；腹腔內出血；失血性休克；失血性貧血”，一邊積極抗休克同時行急診剖腹探查術，術中見腹腔內大量暗紅色混濁血性液，子宮左側宮角部破裂，破口長達5cm，左卵巢及右側附件外觀正常，臍帶及少量胎盤組織突出于子宮破口外，術中診斷“子宮破裂”，行“剖宮取胎術+子宮破裂修補術+右側輸卵管結扎術(家屬要求)”，手術順利，術中共清出腹腔內積血及積血塊(含羊水)約3800ml，輸紅細胞8U及血漿600ml；術后給加強抗感染、縮宮、護胃、補血等支持對癥處理，住院10天，痊愈出院。

討 論

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發生的破裂，是產科極嚴重的并發癥，嚴重危及孕產婦及胎兒的生命。隨著產科質量的提高，其發生率顯著下降。臨產后發生的子宮破裂，一般有高危因素存在(如梗阻性難產、瘢痕子宮、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷)，且癥狀典型，多數先有先兆子宮破裂，繼之發生子宮破裂，此類孕產婦經快速的手術干預，母兒預后良好。對于無癥狀或癥狀不明顯的“安靜的”子宮破裂，需警惕高危因素，認識臨床表現，采取快速的手術干預，可以改善母兒的預后。本例患者系“間質部妊娠”腹腔鏡下宮角切除術后1年余，晚孕，子宮破裂癥狀不典型，且認識不足，導致誤診，造成胎死宮內及產婦大出血的悲劇。所以對于不明原因休克的孕產婦，需警惕不典型的子宮破裂，必要時行剖腹探查術明確診斷同時搶救產婦生命；另外建議對于子宮有手術史者(包括宮角妊娠手術、子宮肌瘤剔除手術)，應告訴患者至少2年內不受孕，且孕期需加強監護，產程中需仔細觀察，及時發現產程停滯，及時行剖宮產，以防子宮破裂。