微創(chuàng)置管藥物灌注治療及護(hù)理結(jié)核性腹膜炎臨床研究

摘 要 觀察微創(chuàng)置管藥物灌注治療滲出、粘連型結(jié)核性腹膜炎(簡稱結(jié)腹)療效。39例隨機(jī)分成A、B兩組，在接受30天時間的相同常規(guī)抗結(jié)核化療中，A組采用微創(chuàng)置管藥物灌注尿激酶后再抽放腹水，B組采用以往腹穿針穿刺抽放腹水，7天后互換治療方法。結(jié)果表明，A、B組有顯者差異，A組腹水7天內(nèi)基本消失，且腸粘連痛明顯減輕：B組腹水7天內(nèi)多為明顯減少，但少數(shù)患者腹腔內(nèi)仍存有少量積液，腹痛癥狀無明顯減輕。另外，此項(xiàng)技術(shù)解決了以往穿刺針造成腸管劃傷可能；應(yīng)用尿激酶腹腔內(nèi)灌注可減輕或避免腸管粘連分隔的形成，尿激酶用量及次數(shù)與療效有密切相關(guān)。全身及局部出血傾象是常見的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 微創(chuàng)置管 藥物灌注 尿激酶 腹水粘連分隔 預(yù)防控制及護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.247

資料與方法

2005年～2008年1月收治滲出、包裹粘連型結(jié)腹患者39例，年齡17～70歲，平均38歲，男15例，女24例，病程15～35天，平均33天。入院后經(jīng)腹部B超、腹部CT、PPD，腹水結(jié)核抗體，腹水PCR(聚合酶鏈反應(yīng))以及腹水結(jié)核菌培養(yǎng)確診后予以系統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療，輔以控制感染對癥支持治療。置管前查出凝血時間、B超定位及確定積液量后，給予腹腔穿刺。

分組情況：隨機(jī)分尿激酶灌注組26例及非尿激酶灌注組13例，在保證接受同樣抗結(jié)核藥物治療同時，分別選用不同方法進(jìn)行抽放腹水，平均7天后互換治療方法。

抽放腹水方法：B超定位及確定積液量后，A組腹穿試穿成功后置入硅導(dǎo)管留置，盡量放出腹水，最多1次量不應(yīng)超過2000ml，防止低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂發(fā)生。然后經(jīng)留置導(dǎo)管注入用生理鹽水20～40ml溶解尿激酶10萬～20萬U，囑患者適當(dāng)休息后轉(zhuǎn)動體位以利藥物在腹腔內(nèi)充分接觸纖維分隔，間隔24小時后放液，如放液不暢或與估計量、B超復(fù)查量不符，可重復(fù)使用尿激酶10萬～20萬U，最多可經(jīng)2～4次治療。觀察2～3天，如無腹水放出可拔管，局部換藥，腹腔留置管最多可留置10～15天，但不應(yīng)超過15天，患者接受治療后腹水完全消失定期查B超、CT等。

B組采用腹穿針抽液，次日行B超復(fù)查觀察腹水吸收情況及腹腔內(nèi)有無漂浮物和分隔形成情況。如仍有腹水可逐日腹穿抽放腹水，或間隔1天后再行腹穿，同時注意B超不同定位點(diǎn)及腹壁瘺道形成及感染發(fā)生。

腹腔置管、腔內(nèi)灌注藥物護(hù)理：①置管前講清治療目的和方法，以取得合作，穿刺時取半坐臥位，藥物灌注后囑患者臥床休息，勤翻身，以保證藥液與腹腔內(nèi)臟及腹膜充分接觸。②保持引流管通暢，避免導(dǎo)管折疊、扭曲、滑脫，留置后應(yīng)妥善固定，同時指導(dǎo)患者防止?fàn)坷蛪浩葘?dǎo)管，腹腔內(nèi)纖維塊及導(dǎo)管吸附于腸壁或腹腔上時可導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，經(jīng)尿激酶灌注或適當(dāng)少許拔除導(dǎo)管用生理鹽水沖洗后得以解決。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，特別是導(dǎo)管連接處的消毒，切口處皮膚每2～3天換藥1次，敷料浸濕，及時更換。引流或灌注藥物后無菌紗布包裹肝素帽，妥善固定于腹壁上，再次引流或灌注時戴無菌手套，取下肝素帽，注意患者體溫變化，如有原因不明發(fā)熱或局部紅腫應(yīng)及時拔管，留取導(dǎo)管前端行細(xì)菌培養(yǎng)，A組腹腔置管患者均無體溫異常變化和局部紅腫的發(fā)生。④觀察腹痛、腹脹、腹圍及全體情況，觀察引流液的顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄引流量，每日定時測量腹圍并記錄。⑤局部皮膚護(hù)理，注意保持置管周圍皮膚干燥，患者導(dǎo)管留置期間勿淋浴，可行擦浴。⑥患者應(yīng)食低鹽，易消化和高質(zhì)量蛋白質(zhì)食品，必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白。

觀察指標(biāo)及效果評價：⑴B超下腹水消退時間比較：①顯著有效：7天以上探查腹水消退，且無分隔形成；②有效：7天以上探查腹水消退或減少，個別病例可見分隔形成及漂浮物；③無效：30天后仍有腹水存在。⑵X線鋇餐檢查結(jié)果比較：7天時間內(nèi)小腸積氣消失，活動性佳，無粘連形成為顯著有效；7～30天時間小腸積消失，活動性尚可為有效；30天后腸管仍可見積氣，小腸活動性差，有粘連存在為無效。(3)癥狀體征比較：7天時間內(nèi)腹脹痛完全消失，體溫恢復(fù)正常，大便正常，腹壁柔韌感不明顯，腹水征消失，腸鳴音正常為顯著有效，超過1～2周為有效。

統(tǒng)計學(xué)處理方法：用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

療效：①A組26例中經(jīng)1～2次腹腔內(nèi)注入尿激酶后次日放出腹水500～1500ml，平均600～800ml為9例，12例經(jīng)3～5次重復(fù)腹腔灌注尿激酶后放凈腹水，5例6～7次重復(fù)上述治療腹水消失。7天時間內(nèi)全部病例腹水消退同，體溫恢復(fù)正常，飲食二便改善。②B組13例中6例經(jīng)5～7天次腹穿刺后抽放凈腹水，余7例仍有少量腹水存在，且腸管固定，有相互壓迫牽扯表現(xiàn)。個別患者腹脹痛、發(fā)熱癥狀未能緩解，腹瀉便秘交替出現(xiàn)。治療效果不滿意。經(jīng)改用腹腔內(nèi)置管注入尿激酶方法治療后，腹水消退，體溫恢復(fù)正常，腹脹痛、腹瀉便秘癥明顯好轉(zhuǎn)，取得較滿意效果。

不良反應(yīng)：無1例出現(xiàn)凝血機(jī)制異常。

討 論

近年來，隨著治療結(jié)腹化療及其輔助治療手段不斷發(fā)展，短時間內(nèi)控制腹水、避免或減少腸管粘連尤為重要。應(yīng)用腹腔微創(chuàng)置管、尿激酶藥物灌注，給此類患者帶來更多的治愈希望，尿激酶為一代溶纖藥物，可促進(jìn)纖維蛋白溶解，溶解纖維分隔，使腹水易放空，最大限度減少腸粘連。與以往沿用單純抽放腹水方法相比，更先進(jìn)、更科學(xué)，大大縮短治療時間，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，痛苦少，安全有效。更重要的是最大程度防止或減少腸粘連、腸梗阻、腸壞死發(fā)生，提高治療率，降低死亡率，適于基層推廣使用。