急性重癥膽管炎致多器官衰竭35例因素探討

摘要 分析35例重癥急性膽管炎(ACST)并發多器官衰竭(MSOF)病例的臨床資料，旨在研究重癥急性膽管炎導致MSOF因素［1］。結果發現器官衰竭個數越多，死亡越高，病死率較受累器管的數目成正比；以肝功能衰竭最早，并在整個病情演變過程中起主導作用；肝臟感染是導致MSOF的中心環節。重癥急性膽管炎的綜合治療，盡早控制肝臟感染是降低MSOF病死率的關鍵。

關鍵詞 毒性物質 急性重癥膽管炎 因素探討 多器官衰竭

急性重癥膽管炎(ACST)是膽道外科常見疾病，發病急驟，病情危重，進展迅速，若不及時處理或處理不當，常可并發多器官臟器衰竭(MSOF)，病死率極高［2］。2000年5月～2011年5月收治急性重癥膽管炎并發多器官臟器功能衰竭患者35例，就其與ACST的關系分析如下。

臨床資料

本組病例男14例，女21例；年齡23～81歲，平均517歲；其中＞60歲7例，死亡3例，入院時收縮壓均＜90mmHg；用藥維持循環功能35例，血膽紅素＞34.2μmo1/L，SGPT高于正常值2倍者31例，血肌酐＞176.8μmo1/L者12例。呼吸困難，R＞30次/分，胸片提示肺部炎性改變，血管綜合征＜80%；人工輔助呼吸維持>3天者8例，胃腸道應激性潰瘍出血者9例，皮下廣泛出血者3例。

病后發生MSOF平均時間：肝功能衰竭5.61天，循環衰竭10.3天，胃腸道功能衰竭8.76天，腎功能衰竭(ARF)13天，凝血機制障礙13.3天。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)15.2天。

器管衰竭的發生個數與病死率：2個器官功能衰竭22例，死亡3例；3個器官功能衰竭7例，死亡4例；≥4個器管功能衰竭6例，死亡6例。9例并存其他疾病。

手術時間：入院后到手術72小時內20例，死亡4例；手術時間在72小時以后者13例，死亡7例；因合并重度糖尿病、心功能衰竭、急性胰腺炎2例，未行手術治療，經保守治療均于入院后6～7天死亡。

討 論

病死率與多系統器官衰竭的關系：由于ACST使膽管梗阻，管腔梗阻，腔內壓力增高，當壓力升至3.92kPa(40cmH₂O)時，管腔內膿性膽汁和細菌即可逆行入肝竇，是成肝急性化膿性感染［3］。并發多發性膽源性細菌性肝膿腫，少數膿性膽汁可穿越破碎的肝細胞進入肝靜脈，再進入肺內，導致肺內發生膽砂性血栓［4］。由于大量細菌和毒素進入血內，進一步發展成革蘭陰性桿菌膿毒癥、感染性休克和MSOF。因此，ACST致MSOF的發生率較高。本組資料表明，器官衰竭個數越多，死亡越高，病死率較受累器管的數目成正比。另老年患者，體質衰弱或并存其他原發疾病及有嚴重合并癥者，當發生MSOF后病死率明顯增加，其原因與其免疫功能低下，代償能力差有關。

本組臟器衰竭分布情況：2個臟器功能衰竭均為肝功能衰竭和循環衰竭，發生22例，死亡3例；3個臟器以上衰竭13例，死亡10例，均并存有腎功能衰竭(ARF)或ARDS。將并存ARF與ARDS病死率比較，并存ARF 10例，死亡7例。其中ARF和ARDS同時存在3例，均死亡。并存ARDS 6例，均死亡。因此，ARDS發生對預測患者能否存活有極重要意義。臨床上判斷腎衰竭指標明確，能及早發現及治療。ARDS臨床上尚無簡單易行能觀察指標，一旦癥狀明顯，血氧飽和度明顯下降＜85%，肺功能障礙已處于不可逆狀態。往往缺乏有效的治療措施。因為發生ARDS病死率極高。膽道梗阻是引發感染的重要因素，多次膽道手術可引起膽管狹窄，并引起肝功能性損傷［5］。如合并MSOF病死率高，本組死亡11例，既往均有膽道手術史。

ACST并發MSOF與時間關系：各臟器功能衰竭所始發時間，取決于致病因素，患者體質及各器管功能，以及治療措施是否妥當。根據臨床資料不難看出，ACST從發病到MSOF出現。以肝功能衰竭最早，并在整個病情演變過程中起主導作用。因此一旦確診ACST后，當時斷定膽道引流，以預防發生肝功能衰竭，即使合并有肝衰在沒有明顯ARDS情況下，盡早手術仍有挽救患者生命的可能。

各器管功能衰竭之間相互影響：在ACST發展過程中，膽道高壓勢必引起肝內化膿性感染，本組31例肝功能受損患者，30例手術治療，24例患肝腫大，11例見有散在膿性病灶，15例病理檢查，13例有不同程度小肝管周圍炎，肝細胞壞死，肝細胞膿腫。

各器官功能衰竭相互影響中以肝臟具有重要意義：肝臟彌漫性化膿性炎癥導致中毒癥重，頑固，中毒性休克和革蘭陰性桿菌膿毒癥難以逆轉；巨噬細胞吞噬功能降低；引起血中微聚物形成，外體激活以及炎癥反應。由于肝臟功能受損，致血中毒性物質不能被清除，以致持續循環于血液中，直接損傷和阻塞臟器毛細血管。其結果可引起肺毛細血管通透性增加、間質水腫及組織破壞。肝功能受損，所致的低氧血癥可使肝細胞變性壞死，空洞形成；大量微聚物可引起各臟器小動脈梗阻，使腎臟血流減少，而致少尿或無尿。腎功能受損，會導致一些有害物質侵在體內積滯，酸堿平衡失調，水電解質紊亂，產生機體中毒。本組中肝功能衰竭并發腎功能衰竭10例就說明了這一點。總之，ACST并發MSOF成互相以順序或累加相繼發生變化。而在這種病要的循環鏈中，肝臟感染占據中心環節。

參考文獻

1 羅正曜.多系統器官衰竭［J］.普外臨床，1998，1(4):275.

2 魏北有.重癥急性膽管炎死亡原因探討［J］.實用外科雜志，1986，6(1):15.

3 胡振雄.77例重癥急性膽管炎病例分析［J］.實用外科雜志，2001，4(5):76.

4 肖強加.急性化膿性膽管炎的病理和嚴重并發癥［J］.實用外科雜志，1989，6(1):2.

5 谷川，黃耀權，譚煒，等.急性膽管炎危險因素的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2005，2(1):19.