鎖骨鉤鋼板與韌帶重建克氏針固定治療肩鎖關節脫位療效比較

摘要 目的：探討肩鎖關節脫位手術治療的臨床療效，與鎖骨鉤鋼板與韌帶重建療效比較。方法：收治69例肩鎖關節脫位患者，行鎖骨鉤鋼板與韌帶重建克氏針固定兩種方法治療。結果：鎖骨鉤組A級38例，B級7例，C級3例，鋼板斷裂2例，脫位率為625%。韌帶重建組A級16例，B級4例，C級0例，脫位率0。結論：在年輕患者中自體腱韌帶重建治療肩鎖關節Ⅲ型以上的脫位與鎖骨鉤鋼板相比有一定的優勢。

關鍵詞 肩鎖關節脫位 韌帶重建 療效

肩鎖關節脫位的治療方式有很多種，按照Rockwood的分類方法，3型以上嚴重脫位傾向于手術治療，現主要討論肩鎖關節脫位鎖骨鉤鋼板固定加韌帶修補和自體腱重建加克氏針固定兩種術式的臨床療效。

資料與方法

一般資料：2002年3月～2010年5月收治肩鎖關節脫位手術治療86例，篩選年齡＜45歲，男57例，女12例，年齡19～45歲，平均32歲。其中右側39例，左側28例，同側2例。采用鎖骨鉤鋼板固定加韌帶修補48例，自體腱重建加克氏針固定兩種術式的患者21例。X線片示肩鎖關節完全分離，符合Rockhood分型3型以上類型。

手術方法：①韌帶重建加克氏針固定手術［1］采用全身麻醉，體位為頭高足低約30°仰臥位?；技绾蠓綁|高，頭部轉向健側。切口自肩峰外后沿鎖骨喙突的S型切口，顯露鎖骨外端及肩鎖關節和喙突，清理肩鎖關節間的機化組織，喙鎖韌帶大部分在體部撕裂，斷端不整齊，顯露喙突基部，彎鉗分離，貫通喙突基部，取同側股薄肌肌腱，經強生2號線編織，用帶線大圓針由喙突內側向外側穿過，通過牽引線將股薄肌肌腱穿過喙突基部，在鎖骨上鉆2個骨孔，給予肩鎖關節復位，克氏針固定，肌腱穿過骨孔，重疊縫合自體腱，重疊縫合三角肌及斜方肌，克氏針尾端留在皮下，傷口置引流管。術后予以頸腕吊帶保護患肢，24～36小時拔除引流管。術后4周拔除克氏針，并逐漸開始功能鍛煉。②鎖骨鉤鋼板固定韌帶修補術［2］采用頸叢麻醉，仰臥位，頭抬高20°，切口、顯露及復位同上方法，選擇長度與寬度適合的鎖骨鉤鋼板備用，修整喙鎖韌帶斷裂部，并做褥式縫合備用，鎖骨鉤經肩峰下間隙插入，鉤住肩峰下緣，向下壓迫鎖骨使之復位并與上緣鋼板貼合，用持骨鉗做臨時固定，鉆孔，絲攻，螺釘固定鋼板，肩鎖關節達到復位，對合喙鎖韌帶，縫線收緊，結扎，修復縫合關節囊及肩鎖間韌帶，置引流管，24～48小時拔除，術后6周開始功能鍛煉。

結 果

本組69例住院時間為6～16天，平均9天。本組病例均得到隨訪，隨訪時間為5個月～3年，平均15個月。療效評定按Karlsson術后療效評價標準［3］。鎖骨鉤組A級38例，B級7例，C級3例，鋼板斷裂2例，脫位率6.25%。韌帶重建組A級16例，B級4例，C級0例，脫位率0。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

肩鎖關節脫位是肩部損傷的一種常見病，占12%左右。肩鎖關節在功能上屬微動關節，參與肩關節的聯合運動。當上肢上舉>120°，肩鎖關節除了有外展，關節面相互靠攏等運動外，鎖骨端關節面隨鎖骨旋后而發生旋轉運動。這些運動雖然范圍不大，但對肩鎖關節產生較強的擠壓、分離和扭轉等應力作用。肩鎖關節的損傷通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。最常見的創傷機制是墜落物直接砸在肩頂處。鎖骨緊壓在第一肋骨上，肋骨阻止了鎖骨的進一步下移，其結果是，如果鎖骨未骨折，則肩鎖、喙鎖韌帶斷裂。Rockhood把肩鎖關節損傷分為6型，對Ⅰ、Ⅱ型的損傷一般采用非手術治療。Ⅲ型以上的肩鎖關節脫位(年輕或從事體力勞動患者)有手術適應證。任何治療肩鎖關節脫位的手術方法應該滿足肩鎖關節必需暴露和清創；肩鎖和喙鎖韌帶必需修復或重建；肩鎖關節必需獲得穩定的復位［4］。

肩鎖關節脫位有許多治療方式，近年許多學者比較流行使用鎖骨鉤鋼板固定并韌帶修補的手術方式來治療肩鎖關節Ⅲ型以上的脫位。針對這種方式，這些學者多數認為［5］，鎖骨鉤鋼板依照肩鎖關節的解剖特點設計，其體部與鎖骨外側形態相符并能與骨質良好貼附，鎖骨鉤鉤部可插于肩峰下，另一端鋼板固定在鎖骨上，利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置，使骨折兩端產生持續穩定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶和軟組織愈合提供了一個穩定無張力的環境，提高了韌帶愈合的質量，同時鋼板固定允許肩鎖關節有一定的微動，患側肩關節可早期進行功能鍛煉，避免了長時間固定造成的關節廢用和僵硬，鎖骨鉤鋼板固定完畢后，還必須修復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶和三角肌、斜方肌的止點，上述結構對肩鎖關節穩定起重要作用，可防止鋼板拆除后再脫位。

本研究顯示，韌帶重建手術比鎖骨鉤鋼板有更高的優良率，鎖骨鉤鋼板取出后，再脫位的幾率相當高，占6.25%左右，仔細分析原因，其根源是韌帶斷裂大多是在體部，并且是撕裂，斷端不齊，喙鎖韌帶長度大概在2cm，經縫線縫合后仍然有縫隙或張力，修復的韌帶不愈合或者韌帶瘢痕愈合質量不佳，造成取鋼板后再脫位或者未取鋼板時鋼板斷裂。國外文獻報道，鎖骨鉤鋼板固定發生再脫位在25%左右。自體腱韌帶重建優點有韌帶愈合的質量高，參照膝關節前叉韌帶重建術，韌帶愈合后再脫位的幾率很低。自體腱韌帶重建更符合喙鎖韌帶的解剖學特點，可避免肩鎖關節炎發生。國外有文獻報道，自體腱移植重建有良好的生物學特性。自體腱韌帶重建住院費用低。但也有以下缺點如取腱部位的并發癥(疼痛，影響膝關節活動)。

綜上所述，在年輕患者中自體腱韌帶重建治療肩鎖關節Ⅲ型以上的脫位與鎖骨鉤鋼板相比有一定的優勢。

參考文獻

1 王予彬，王惠芳.關節鏡手術與康復［M］.北京:人民軍醫出版社，2007.

2 邱貴興，戴尅戎.骨科手術學［M］.北京:人民衛生出版社，2005.

3 Karlsson J，Amarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(1):8-11.

4 王巖.坎貝爾骨科手術學［M］.北京:人民軍醫出版社，2009.

5 燕雙喜，王群，丁少波.肩鎖關節脫位不同內固定療效分析［J］.臨床外科雜志，2010，18(1):69.