應重視高血壓時間治療學

高血壓的時間治療學

1996年和1997年Straka RJ、Benson SR等學者就分別提出了高血壓的時間治療學和冠心病的時間治療學，主張應根據疾病發生發展的節律性變化，結合藥物作用進行治療。高血壓的時間治療學就是根據血壓晝夜節律變化、晨峰現象、結合降壓藥物不同的藥動學、藥效學，選擇合適的藥物、劑型及給藥時間，使降壓藥物作用效應與高血壓發生的節律相一致，增加療效、減少或避免不良反應，24小時全程控制血壓。通過這樣的治療措施盡量恢復正常血壓節律，減少血壓波動，抑制晨峰現象，提高降壓質量，最大限度地保護靶器官，降低臨床事件的發生。所以對于高血壓時間治療學而言，降壓治療至少應達到以下3個目的。

平穩地降低晝夜整體血壓水平，盡可能恢復正常的血壓節律。大量的研究均表明，降壓治療的益處主要來自血壓下降，只有整體血壓下降，才使患者真正獲益；恢復正常的血壓節律，才能更有效保護靶器官。

有效抑制晨峰現象。Rocco的研究顯示清晨心肌缺血事件占24小時的46%；而Elliott的研究也顯示，腦中風包括缺血性中風、出血性中風、一過性腦缺血發作、所有類型的中風，晨起時間段的發生較全天發病率高49%。而這些臨床事件的發生與血壓晨峰現象相一致，所以控制晨峰是高血壓治療的目標之一。

維持夜間血壓的適度下降(即杓型血壓狀態)。高血壓患者非杓型血壓是靶器官損害的重要危險因素；而超杓型血壓可能增加缺血性腦卒中的危險；反杓型血壓的患者還提示是否合并其他的危險，如是否合并抑郁、焦慮；夜間睡眠狀態好壞；是否合并睡眠呼吸暫停綜合征。要達到高血壓治療的目的，除了充分考慮血壓的的生物學特性外，還應考慮藥物的作用強度，機體對藥物的敏感性，及藥代動力學的晝夜規律，以達到優質降壓，保護靶器官，降低臨床事件的發生。

抗高血壓藥物的時間治療學

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：多個研究表明ACEI類藥物，不同給藥時間，降壓效果有所不同，并能使非杓型血壓恢復正常節律。這些研究涉及有苯鈉普利、依那普利、喹那普利、雷米普利、培多普利等。在HOPE研究的一個動態血壓監測的亞組分析顯示，睡前服用雷米普利對于夜間血壓作用更強，從而有助于將非杓型血壓節律轉變為杓型血壓。Kuroda等研究入選了30例高血壓患者，隨機給予晚上睡前或早晨服用1次群多普利。結果發現睡前服藥可以安全有效地控制清晨血壓的迅速升高而不會造成夜間血壓的過度降低。因此，部分高血壓患者(尤其是非杓型血壓者)可能更適宜于晚上服用此類藥物以恢復杓型血壓節律。

鈣離子拮抗劑：Kitahara等觀察了不同時間用藥對晨峰現象的影響，該研究入選了13例未經治療的高血壓患者，進行了交叉設計、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，觀察早晚服用西尼地平(5～20mg/日)的療效，結果表明，兩種服藥方法對患者24小時血壓均值，日間血壓、夜間血壓降壓效果相似，并且兩種方法均能有效地抑制清晨的血壓迅速上升。孫寧玲教授研究比較了左旋氨氯地平晨起服藥和夜間服藥的降壓療效，結果表明兩種方法均能有效控制診室血壓，但在糾正血壓晝夜節律方面夜間服藥組明顯優于晨起服藥組。

血管緊張素轉換Ⅱ受體拮抗劑：Hermida等的研究觀察了不同時間應用纈沙坦的降壓作用及對血壓晝夜節律的影響。結果顯示160mg/日纈沙坦，分別給予晨起服藥和夜間服藥3個月的治療，兩組均能有效地控制晝夜平均血壓，但夜間服藥組在糾正血壓節律方面優于晨起服藥組。因此提示我們在保證有效降壓的同時，可選擇不同的服藥時間以糾正異常的血壓節律，進而減少心血管事件的危險性。

β受體阻滯劑與利尿劑：Sica等比較了普萘洛爾緩釋劑與控釋劑對血壓晝夜節律的影響。結果發現，控釋劑在不影響整體降壓效果的同時，可以更有效地降低清晨時段的血壓，因此認為控釋劑能夠提供更好的心血管系統保護作用。目前尚無關于不同時間服用利尿劑對高血壓病患者血壓晝夜節律影響的報道。

α受體阻滯劑：有研究表明，α受體阻滯劑多沙唑嗪每晚1次口服在全天都能起到有效的降壓作用，對血壓晨峰的抑制作用顯著，并能更為顯著地降低外周血管阻力。Hermida等研究也表明晨起服用多沙唑嗪腸溶片并不能提供24小時有效的降壓作用；而夜間服藥卻能有效降低晝夜血壓均值，特別是夜間血壓水平。

總之，高血壓時間治療學的研究，闡明了高血壓患者血壓的生物學節律與靶器官損害的關系，指導臨床選擇合適的藥物及給藥時間，使高血壓患者血壓平穩降低，恢復血壓的正常節律，減少血壓變異性，進一步減少冠心病、急性心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的發生。