股骨下端骨折合并脛骨上端骨折造成膝外翻的治療

膝外翻為較常見的下肢畸形，好發于兒童和青少年。膝外翻畸形實際上也就是小腿自膝關節向外側傾斜，失去下肢正常的線列關系，主要是負重線偏于外側，甚至在膝關節外側。

膝外翻致病原因很多，現已知有40多種疾病可繼發此種畸形，除最常見的嬰幼兒時期的佝僂病、青春期佝僂病外，尚有脊髓灰質炎、骨骺損傷、骨折、平足癥及其他導致股骨或脛骨發育異常的疾病，如結核、腫瘤、囊腫等。繼發性膝外翻臨床較多見，股骨下端與脛骨上端的骨骺面是最薄弱部位，易受損傷，可因關節處骨折累及骨骺面，導致骨骺面由于負重不均衡而出現生長抑制，骨骺面傾斜，常是外側不如內側生長迅速，骨骺早期愈合，股骨內髁增大突向前方，外髁則較小，病情重者長骨骨干也彎曲。青年、成人可因關節處骨折畸形愈合而形成膝外翻。此外，內外側副韌帶損傷，習慣性髕骨脫位等均可作為膝外翻原因。

膝外翻畸形，輕的早期患者可以不產生明顯癥狀，只影響外觀，但重度可產生輕重不同的癥狀，且由于下肢負重力線的改變，日久可繼發韌帶和關節囊張力改變，脛骨代償性畸形，退化性骨關節炎、髕骨脫位及髕軟骨軟化等。并引起相應癥狀。臨床實際查體時，常以小腿長軸偏離負重力線上端的角度說明膝外翻程度。

病歷資料

患者，女，44歲。因左膝關節、左大腿及臀部疼痛24年，加重半個月而于2007年4月4日入院。24年前有左膝關節外傷史，傷后患肢未制動，具體治療不詳。此后，左膝關節及左大腿時常疼痛，左大腿肌肉逐漸部分萎縮。在入院前半個月上述癥狀逐漸加重，尤以上樓梯時左膝關節無力、疼痛加劇。入院后查體：一般情況及全身情況良好，左膝關節處微腫，皮膚無紅腫，局部壓痛，活動度良好，左髕上10cm大腿周徑35.8cm，右39.5cm，左膝外翻畸形，外翻角約15°，右膝外翻角約7°，雙下肢肌力Ⅴ級，雙膝并擾時，雙內踝間距為50cm，左髕骨中心在做髂前上嵴與左足1、2趾連線內側，左股四頭肌角(Q角)約23°。雙側直腿抬高試驗(-)，跟膝腱反射正常，麥氏征(±)，抽屜試驗(-)，浮髕試驗(-)，側方應力試驗(±)，雙側babinski征(-)。

攝X線片示：左膝外翻15°，外側關節間隙變窄，髕骨向外移位，髕骨軸位呈半脫位，左脛骨兩踝連線向內傾斜約15°。

初步診斷：①左膝外翻；②髕骨關節不穩定；③髕骨半脫位。

治療：行左脛骨上端，股骨下端雙截骨畸形矯正，鋼板內固定術。左腓骨小頭下10cm縱行切口，顯露腓骨，斜形截斷，關閉創口。左腓骨結節下外8cm縱行切口，顯露左脛骨外側，按術前設計進行楔形截骨，截骨角度約15°，并保留楔形骨塊，鋼板內固定，閉創。左膝上外側縱行切口，長約10cm，顯露股骨下段外側至股骨髁上，在左股骨髁上2～3cm截骨，并內翻截骨遠端，將從脛骨截除的楔形骨塊填入左股骨髁上截骨處，并取部分髂骨充分填塞，使左髕骨中心通過左髂前上棘與左足1、2連趾線，外翻角8°～10°，鋼板內固定。2周后拆線，輔以CPM鍛煉膝關節。

討 論

股骨下端骨折占全身骨折脫位的0.4%，它包括髁上、髁間及單側髁骨折，多累及關節面，如處理不當可嚴重影響患肢功能，不能取得滿意療效。其原因在于：①股骨下端周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，也不易維持復位；②股骨下端骨折可并發胭動脈、胭神經及周圍軟組織的廣泛損傷；③在伴有相鄰支持結構如側副韌帶、十字韌帶損傷時，可造成膝關節不穩定。也可因股四頭肌的損傷、髕上囊的損傷而造成伸膝關節不穩定。也可因股四頭肌的損傷、髕上囊的損傷而造成伸膝裝置粘連，損害膝關節的伸屈功能；④骨折可造成股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節面之間相應關系的破壞，改變了膝關節的正常解剖軸與機械軸，破壞了膝關節的正常負荷傳導。腓骨上端、脛骨粗隆、粉碎性骨折治療比較困難。

下肢力線是股骨頭中心點經膝關節到踝關節中心的連線，當下肢力線排列正常時，正好通過膝關節中心，身體的負荷均勻地分布在內外側膝關節面上。當下肢力線排列正常，出現內翻或外翻排列時，下肢力線經過膝關節內側或外側，使內側或外側關節面軟骨磨損，嚴重者出現軟骨下骨磨損，導致畸形進一步加重，患者出現疼痛，膝關節側向擺動，骨質增生，骨性關節進行性加重。臨床上膝外翻病人，多發生在股骨近端，多因外傷致股骨外髁發育障礙而致，X線片表現為股骨外髁發育小，關節面向外上傾斜，對于膝外翻畸形的病人是通過截骨矯正下肢力線，實際上是反轉外側的股脛關節的過度負荷，從而消除或減輕痛苦，增加穩定。

本病例患者在20多年前呈有膝關節外傷史，考慮當時可能有股骨遠端及脛骨近端的輕微骨折，致使膝關節周圍骨質發育異常，股骨外上髁及脛骨外髁發育障礙，致使脛骨兩髁連線向內傾斜，整個膝關節面向內下傾斜，造成治療上的困難。

通過股骨髁上及脛骨結節下雙截骨來矯正膝外翻畸形國內報道尚少，通過雙截骨矯正下肢力線，恢復膝關節平面結構，使膝關節內外的負荷均勻一致，從而減輕膝關節疼痛，改善生活質量。本病例將脛骨進行了楔形截骨，恢復了脛骨兩髁平面，但加重了外翻畸形，我們同時在股骨髁上延長截骨，保留了下肢原有長度，改善了下肢力線，并分別用鋼板堅強內固定，膝關節可早期功能練習。

根據癥狀和體征，進行必要的X線檢查，對膝外翻的診斷并不難，但對每個病人，要仔細詢問病史，認真查尋病因，明確畸形的部位，方向和嚴重程度，除及時對畸形進行適當的治療，包括非手術療法和手術矯形外，特別要注意特殊疾病所致的膝外翻的原發病的治療。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫出版社，2005.

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