主動脈夾層早期診斷及誤診原因分析

關鍵詞 主動脈夾層 早期診斷 誤診 多樣性

主動脈夾層是主動脈腔內血液通過內膜破口進入主動脈壁中層，形成血腫，是一種不常見，但具有潛在災難性的疾病［1］。如不及時準確診斷和治療，早期死亡率每小時1%，36%～72%死于48小時內，62%～91%死于發病后1周［2］。主動脈夾層臨床表現缺乏特異性，極易誤診、漏診。本文回顧分析24例確診為主動脈夾層患者臨床資料和相關檢查，以加強對本病認識，提高生存率。

資料與方法

2002年2月～2011年3月診治主動脈夾層24例(男17例，女7例)，年齡39～78歲，有高血壓病史22例，馬凡氏綜合征1例，瓣膜心臟病主動脈換瓣術后1例。

臨床表現：24例主動脈夾層，表現胸痛14例(58.3%)，胸背痛2例(8.3%)，腹痛2例(8.3%)，腰痛3例(12.5%)，煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、休克7例(29.2%)，暈厥3例(12.5%)，頭暈、肢體偏癱1例(4.16%)，胸悶、心悸5例(20.8%)，截癱1例(4.16%)。

輔助檢查：所有患者常規血、尿、生化、心電圖檢查，疑似主動脈夾層行胸部X-ray，心臟彩超，增強CT，2008年1月后加做MRI(新進設備)。白細胞升高10例，血尿2例，心肌酶升高3例，腎功異常1例，心電圖示心肌缺血8例，ST-T抬高2例，胸部X-ray主動脈增寬伴或不伴單側和雙側胸腔積液14例，心臟彩超確診18例，增強CT確診20例，MRI確診6例。

24例中首診明確診斷10例，疑似6例，誤診8例：誤診為心絞痛2例，急性心肌梗塞1例，急性腦血管病1例，急腹癥1例，脊髓病變1例，休克待查2例。

討 論

主動脈夾層以持續劇烈、撕裂、頻死樣胸痛，血管雜音，脈搏不對稱為臨床特點［2］。突發劇烈疼痛為最常見癥狀，且當夾層分離沿主動脈伸展時，疼痛沿著夾層走向向其他部位轉移趨勢，轉移性疼痛高度提示主動脈夾層［1］。本組疼痛占87.5%，以胸痛、腰痛比例高，值得注意的是少數可無明顯疼痛。由于主動脈夾層大多數有高血壓，心電圖易出現心肌缺血，本組誤診2例。主動脈夾層早期即可出現心包積液，出現急性心包炎心電圖改變，誤診為ST段抬高心梗，本組誤診1例。

主動脈夾層臨床表現復雜多樣，局部癥狀能大體反映受累的病變血管。大約1/3出現面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷等休克表現，但血壓不低，甚至反而升高，兩側頸、肱或股動脈搏動強弱不一致，或兩臂血壓有明顯差別或一側無脈，動態監測四肢血壓尤為有益，本組兩例誤診病例在監測中發現異常，及時行胸增強CT確診。累及升主動脈時出現胸痛、胸悶，突然出現的主動脈瓣舒張期雜音對診斷夾層撕裂有意義。累及無名動脈或左頸總動脈時會出現腦血管意外，累及肋間動脈會出現截癱，累及一側或兩側腎動脈出現血尿、腎功能衰竭，累計將主動脈出現腰痛、腹痛［2］。本組2例誤診為急腹癥、神經系統疾病。故急腹癥或神經系統疾病同時伴有血管阻塞現象高度提示主動脈夾層［3］。

影像學檢查：診斷有賴于心臟彩超、增強CT、MIR。心臟彩超對升主動脈夾層血腫敏感性高達78%～100%，對腹主動脈及其分支夾層僅有40%左右，增強CT對降主動脈夾層敏感性83%～94%，對升主動脈敏感性＜80%，缺點是不利于撕裂位置及動脈分支血管情況判斷，對主動脈是否存在返流不能做出判定；MRI無創傷，對幾乎所有類型動脈夾層敏感性特異性達98%，識別內膜撕裂特異性100%，是公認首選金標準［4］，但由于耗時及檢查時不能監護，只適于血流動力學穩定的病人，故胸部CT是懷疑主動脈夾層的急診病人最常用的診斷技術。

主動脈夾層臨床表現多樣性、不典型性、缺乏特異性，極易誤診漏診，醫務人員提高對主動脈夾層的警惕性，迅速臨床識別，超聲心動圖、增強CT、MRI等，非創傷性檢查任選一種即可明確診斷，大大提高生存率。

參考文獻

1 陳灝珠.心臟病學.北京:人民衛生出版社，2005:1408-1409.

2 張文武.急診內科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007:1255-1265.

3 李孟玲，陳堅.主動脈夾層41例分析.中國實用內科雜志，2001，211:45.

4 馬建忠，項美香.主動脈夾層動脈瘤診治.中華急診醫學雜志，2001，10:51.