剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠48例分析

摘要 目的：探討口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤治療保守剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的價值。方法：對剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤治療的48例患者臨床資料進行回顧性分析。結果：46例治療有效有效率95.8%。39例藥物治療后行清宮術，38例術中術后均無大出血2例藥物治療2次β-HCG下降不滿意，1例栓塞后清宮術出現大出血，切除子宮，1例手術切除瘢痕處妊娠組織。所有患者血β-HCG平均1個月降至正常及B超檢查正常。結論：口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤是安全有效的治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的方法。

關鍵詞 米非司酮 甲氨蝶呤 剖宮產術 子宮瘢痕處妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮，造成子宮破裂是剖宮產遠期并發癥之一。目前國內外學者一致認為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種極為特殊的肌層妊娠，近年來隨著剖產率呈上升趨勢，目前統計的發病率為1/1800～1/2216［1，2］。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠處理不好，容易大出血，危及患者的生命。我院采取口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤方法保守治療CSP 48例治療效果進行回顧性分析，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

資料來源：我院婦產科2007年10月～2010年10月確診CSP患者48例。年齡21～45歲，孕次2～7次，其中10例有2次剖宮產史，3例有3次剖宮產史；剖宮產術式為子宮下段橫切口，剖宮產時間42～48月；停經天數38～91天； 41例有不同程度的陰道不規則出血，19例伴下腹隱痛，入院后均查體無藥物治療禁忌。婦科檢查：子宮正常大小β-HCG值212.6～162 880U/L，超聲檢查：48例均行盆腔二維超聲檢查，結果提示宮腔下段原切口處有稍強回聲，病灶直徑0.8～7.8cm，其中28例見妊娠囊，10例可探及胎心閃動，子宮漿膜層與病灶間的正常肌層變薄。

治療方法：空腹口服口服米非司酮25mg，2次/日，3天，同時單次肌注甲氨蝶呤50mg/m²治療，如 血β-HCG＞5000U/L而＜20 000U/L，5天后復查β-HCG下降＞2個對數，超聲引導下如即在B超監測下行清宮術。如β-HCG下降不滿意，復查肝功及血常規正常繼續單次肌注甲氨蝶呤50mg/m²治療，5天后按以上標準治療，如肝功及血常規異常，給予相應處理，或β-HCG下降不滿意，則直接采取介入或手術治療。β-HCG＜1000U/L藥物治療后門診隨診。

結 果

治療情況：48例住院天數6～12天，平均10.8天，37例在藥物治療后1～12天B超監測下清宮，術中出血40～180ml。清出組織病理結果：妊娠樣組織或機化的妊娠樣組織，其中2例藥物治療2次β-HCG下降不滿意，1例栓塞后清宮術出現大出血，切除子宮，1例手術切除瘢痕處妊娠組織。另11例為行清宮術，β-HCG下降滿意，門診隨訪。

隨訪：30例1個月后月經恢復正常，其余均在3個月內恢復正常，39例對治療后表示滿意，9例自覺抵抗力差，周身乏力，1例少量脫發。

討 論

CSP是剖宮產遠期并發癥之一，其發生率為0.045%，占有剖宮產史的異位妊娠的6.17%。其原因目前認為由于子宮切口處微孔隙存在，允許孕囊種植其內，而微孔隙的形成與多次剖宮產、刮宮及子宮腺肌病有關，其中以剖宮產為主。CSP一經確診，必須謹慎處理，不宜盲目吸宮或清宮術，以免發生大出血危機患者生命。

臨床診斷：CSP早期診斷困難，易誤診為先兆流產、不全流產、宮頸妊娠等。診斷依據：停經后無痛性陰道出血史或清宮術中出現大出血，子宮下段剖宮產病史，血和(或)尿HCG陽性、特有的超聲圖像。依據Godin等［3］提出的子宮瘢痕處妊娠的B超圖像診斷特征：①宮腔內未見妊娠囊；②宮頸管內未見妊娠囊；③子宮峽部及前壁見妊娠囊孕囊；④與膀胱間的子宮肌層組織缺陷或缺失。超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的敏感性為846%，必要時可行彩色多普勒、MRI檢查。建議有剖宮產史的患者要求終止妊娠者應常規行彩色陰道超聲檢查排除瘢痕部位妊娠。

藥物治療CSP：米非司酮是一種孕酮拮抗劑，具有甾體結構，可與內源性孕激素競爭受體，產生較強的抗孕酮作用，可引起前列腺素的釋放，促使黃體萎縮，導致胚胎組織變性和壞死。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，與二氫葉酸還原酶活性部位結合，使其失去活性，間接抑制一碳基因代謝，組織四氫葉酸的合成，干擾DNA合成使滋養細胞分裂受阻，胚胎發育停止而死亡，達到治療目的。米非司酮與氨甲喋呤聯合用藥可縮短治愈時間，減少甲氨蝶呤的應用次數。本組48例除2例藥物治療2次β-HCG下降不滿意，1例栓塞后清宮術出現大出血，切除子宮，1例手術切除瘢痕處妊娠組織。其余47例均保留子宮且未行腹部手術，治愈率958%。藥物治療后患者β-HCG下降滿意及時B超監測下清宮，以減少出血，縮短住院時間，另外還可能出現化療藥物的一些不良反應，所以不應嚴密隨訪，包括復查肝功能及血常規1/周，直至β-HCG亦降至正常。

預防：預防CSP的關鍵是減少瘢痕子宮，及掌握嚴格的剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產子宮肌層的縫合技術，以促使切口愈合良好。做好產后避孕措施指導，減少意外妊娠機會。

綜上所述，CSP是一種少見的危險的并發癥，一經確診應及時終止妊娠，但不能盲目行清宮術。本研究結果表明，口服米非司酮+肌注甲氨蝶呤保守治療CSP是一種簡單、有效、安全的治療手段，適用于大中小醫院推廣，尤其是基層醫院。

參考文獻

1 A1-Nazer A，Omar L，et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar［J］.Cases J，2009，(2):9404-9407.

2 Ash A，Smith A，Maxwell D.Casarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253-263.

3 Godin PA，Bassil S.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398-400.