PPH手術治療混合痔7例臨床觀察

痔是臨床常見病、多發病，脫垂和出血是其主要癥狀。PPH為治療重度痔的新技術，我國1999年開始引用此技術，后被迅速推廣。PPH治療重度痔較傳統手術能明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少出血量和術后并發癥而優于傳統手術［1］，已被廣大患者所接受。2009年開始采用PPH術治療重度痔7例，效果滿意，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組7例，男4例，女3例；平均年齡54歲，全部為伴有脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔，病史>3年，伴有大便滴血或噴血，肛門處墜脹或疼痛不適感，有過痔核切除手術史1例。

術前準備：常規檢查血尿常規、凝血功能、心電圖、血生化全套、全胸片術前檢查，其中1例有高血壓基礎疾病，經內科會診，口服降血壓藥后血壓控制在正常范圍內。患者術前12小時起禁食，4小時起禁水。手術前清潔灌腸。

手術操作：采用腰麻，術中常規導尿。患者取右側臥位，兩腿半屈固定于手術床邊臺上。常規使用碘伏消毒手術野，鋪手術巾單。適度擴肛至能順利導入肛管擴張器(CAD33)，將外周涂液體石蠟的肛管擴張器(含內栓)導入肛管。取出內栓，并縫合固定肛管擴張器，充分暴露視野。選擇強生2-0圓針微橋線，確保有足夠的強度和張力，粗細適合，在齒線上2～4cm處作荷包縫合，深度以在黏膜下層為最佳，一般采用單荷包加對側牽引法。吻合器選擇蘇州天臣國際醫療科技有限公司生產的一次性使用管型痔吻合器(PPH plus 33mm)。先置入吻合器頭，收緊荷包線吻合器中心桿后打結，將荷包尾線和牽引線從吻合器側孔中牽出牽拉，從尾部慢慢旋緊吻合器。并注意觀察吻合器的刻度指示，當到達保險刻度后，打開吻合器的保險裝置用力擊發。吻合后可聽到清脆的“咔嚓”聲。此時要保持吻合器關閉狀態30秒鐘左右，將吻合器旋轉一下后慢慢退出。檢查吻合口是否出血，如有出血須予以3-0可吸收線“8”字縫扎止血，也可檢查吻合器切割掉的黏膜圈是否完整，厚度是否合適，從而指導下次手術。如有外痔者，可行外痔切除術。最后在肛內填塞自制空心凡士林紗條，輕壓吻合口，以起到壓迫止血的作用，同時不影響肛門排氣。

結 果

7例患者手術時間為15～30分鐘，平均手術時間20分鐘，均1次吻合成功。有1例患者有1處吻合口滲血，行8字縫合止血，效果良好。住院3～6天，平均住院4.5天。術后肛門墜脹感1例，自行緩解。隨訪1年，全部患者癥狀消失，大便無出血，無痔核脫出。

討 論

PPH手術的理論來源：Thomson認為［2］，肛墊下移肥大和靜脈曲張的結果。PPH手術是意大利學者Longo［3］(1998年)提出的對Ⅲ～Ⅳ混合痔的患者進行的手術，依據痔病的“肛墊下移學說”而建立的。手術不切除痔本身，而是切除痔上黏膜，上拉下移的肛墊組織，對脫垂內痔的斷流，使痔逐步萎縮而復位。

適應證：痔若僅表現為出血和肛門圍不適，可通過注意飲食、保持大便通暢和保守治療而緩解。若痔進展到Ⅲ或Ⅳ度、曲張痔靜脈已不可恢復，痔靜脈周圍結締組織廣泛破壞，脫垂嚴重，則選擇PPH術為佳［4］。

手術體會：適度擴肛減少后遺癥。擴肛至能順利導入肛管擴張器，過度擴肛對肛門括約肌有損傷可能，嚴重時會導致肛門失禁，并且會引起肛裂，因此適度擴肛至能順利導入肛管擴張器就可。

荷包縫合技術是PPH操作的關鍵：在齒狀線上2～4cm處作荷包縫合，縫合過高和過低均不合適。如縫合過高，吻合口離肛門口過遠，對肛墊的牽拉作用不夠，術后痔核萎縮后回縮不夠，患者會感覺痔瘡未切除，影響臨床療效。如縫合位置過低，容易損傷到肛墊。荷包縫合的深度非常重要，以在黏膜下層為最佳，縫合過淺，吻合時切割掉部分，仍有側枝循環，使痔核斷流不完全，容易復發和出血不能很好消除痔癥狀，影響治愈效果。縫合過深時容易傷及肌層和腸壁，甚至損傷直腸周圍組織，如女性陰道壁等。針距要合適和均勻，使荷包收緊時黏膜能均勻進入切割槽內。

吻合、擊發有講究：置入吻合器后，適度收緊荷包線，不宜將荷包線打結太緊，從吻合器側孔中牽出的荷包尾線牽拉，在牽拉荷包線時才能使更多的脫垂黏膜滑入切割槽內，觀察黏膜均勻、完整地進入切割槽后慢慢旋緊吻合器，并注意觀察吻合器的刻度指示，當到達保險刻度后，打開吻合器的保險裝置用力擊發。擊發時要用力足夠，確保一次切除吻合完全，用力不足時易出現切除吻合不完全，吻合后可聽到清脆的“咔嚓”聲，此時要保持吻合器關閉狀態30秒鐘左右。將吻合器稍作旋轉后退出，取出吻合器后要檢查切割的黏膜環是否完整，厚度是否均勻，寬度是否合適，從而不斷完善和提高荷包縫合技術，是女性患者在吻合器擊發前要行陰道指診檢查，以防止損傷陰道后壁。

吻合口出血要杜絕：是PPH術最為嚴重的并發癥，可危及生命，因此手術操作要仔細，對出血點或滲血明顯處均應行“8”字縫扎止血，并觀察5分鐘，以防繼發性出血。

術后處理勤觀察：術后經常檢查肛門口是否有出血和滲出，保持術后大便柔軟和定時大便，不要因為切口疼痛而怕大便，便后高錳酸鉀洗肛門處，下蹲位置不宜過低。

PPH手術與傳統痔手術相比，不但操作簡單，而且手術時間短，組織損傷少，患者恢復快，在基層醫院應積極推廣。但由于手術開展剛起步，手術經驗不豐富，因此我們應勤于總結，不但學習，認真做好手術中的每一環節，提高手術操作技巧和圍手術期處理能力，使其真正成為一項安全、有效和方便的手術，為廣大痔瘡患者服務。

參考文獻

1 謝舜峰，楊填，嚴江，等.PPH術與傳統手術治療痔的臨床分析［J］.河北醫學，2009，3(3):269-272.

2 楊寶城.個體化治療PPH在手術中的應用［J］.吉林醫學，2009，12(30):3083-3084.

3 陳銳森，陳業強，冼嘉梁，等.基層醫院利用PPH術治療重度痔病60例臨床觀察［J］.嶺南現代臨床外科，2009，10(9):367-368.

4 蒙杰，陳虎.PPH治療Ⅲ-Ⅵ期內痔的應用體會［J］.遵義醫學院學報，2009，6(3):294-295.