“T”管拔除后導致膽汁性腹膜炎病例分析(附4例報告)

摘要 本文報告作者兩個醫療單位10余年間遇到的膽總管切開探查后“T”型管引流術常規拔除，“T”管導致膽汁性腹膜炎的4例病例。其主要原因是“T”管過粗(1例)，“T”管位置放置不適當(2例)，肝硬化腹水(1例)，體質因素(1例)。臨床表現為腹膜炎癥狀體征，腹穿可以確診。治療以再次手術重新放置“T”型管，妥善的富強引流。本病主要在于預防，預防的主要方法是：選擇粗細恰當的“T”管，放置“T”管要恰當，并用大網膜包裹，嚴格膽管探查指針，作者推薦經膽囊管探查膽總管，并一次結扎膽囊管的手術方法。

關鍵詞 膽總管探查 “T”型管口膽汁性腹膜炎

膽總管切開探查后，須常規放置“T”型管外引流膽汁。術后一般12天夾“T”型管，造影，未發現膽道有病變或殘余結石，多在15天左右拔除“T”型管。按上述常規處理的“T”型管引流，絕大部分患者痊愈出院。但作者近10年先后遇到4例患者，拔除“T”型管后導致膽汁性腹膜炎，其中3例再次手術治愈出院，1例死亡，現分析報告如下。

資料與方法

本組4例，男3例，女1例；年齡29～62歲，平均年齡53.5歲。術前診斷膽總管結石，書中切開膽總管取石后放置“T”型管外引流4例。術前有黃疸史，術中見膽總管增粗，切開膽總管探查，膽總管“T”型管外引流1例。

術后均按常規治療，12天開始夾“T”型管，夾管24小時后無腹部癥狀，經“T”型管造影。4例患者造影結果膽總管遠端均未有殘余結石，也無乳頭狹窄。造影術后開放“T”型管24小時，再夾緊“T”型管，其中14～15天拔出“T”型管3例，60天拔出“T”型管1例。4例患者中3例拔出“T”型管后即出現右上腹痛，隨后疼痛加劇，蔓延至全腹，并伴有全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。3例在“T”型管拔出后24小時再次剖腹探查，均發現腹腔內有大量膽汁，最多得1200ml，最少600ml，膽總管“T”型管放置處均有膽汁外溢，再次放置“T”型管于膽總管內，并用大網膜包裹“T”型管，然后再截孔引出腹腔，腹腔內同時置多根引流管引流。術后3例全部治愈出院。引流60天拔出“T”型管的1例患者系因術中發現有肝硬化，術后有大量腹水經腹壁“T”型管引流口處流出，經2月余保肝，白蛋白，利尿等治療未見好轉，于是決定拔出“T”型管，用絲線縫合“T”型管引流口。拔除“T”型管后，患者腹脹，腹痛加劇，并有全腹壓痛。患者于拔除“T”型管7天后因中毒性休克死亡。

結 果

本組4例患者中3例再次手術，再次手術患者腹腔內發現“T”型管緊貼好肝下引出1例，從腸間引出1例，“T”型管過粗而致膽總管壁張力高而壞死1例，1例雖然大網膜包裹，但由于患者體質原因腹腔內未形成竇道。

討 論

膽總管切開探查后放置“T”型管引流，是膽道探查的常規手術操作。術后12天夾管造影，15天拔除“T”型管，只要膽總管遠端暢通，“T”型管的腹腔內竇道很快自行關閉，極少發生并發癥。本組4例患者拔除“T”型管后發生膽汁性腹膜炎，是我們在10余年的臨床工作中兩個醫療單位所遇到的病例。雖然臨床上極少發生常規“T”型管拔除后導致膽汁性腹膜炎病例，但一旦發生即為嚴重的并發癥，如不及時再手術處理，可引起患者死亡。現就我們的臨床經驗總結如下。

影響“T”型管在腹膜腔內竇道形成不完全的因素：①體質因素：臨床上經常遇到有的患者開腹后很容：易形成廣泛粘連，有的患者雖有多次開腹手術，但腹腔內很少形成粘連。本組1例患者，放置“T”型管時雖然用大網膜包裹，但15天后，任沒有形成完整竇道，故拔除“T”型管后導致膽汁性腹膜炎發生。②肝硬化、腹水：由于患者肝硬化，低蛋白血癥，腹腔內有大量腹水，故形不成粘連，也就不可能形成“T”型管竇道。本組1例肝硬化腹水患者，雖60天以后才拔除“T”型管，但仍發生膽汁性腹膜炎，而導致患者中毒性休克死亡。③“T”型管放置不恰當，導致竇道形成不完善：本組4例，其中1例“T”型管緊貼肝下引出腹腔，另1例從小腸間引出腹腔，這樣“T”型管在腹腔內均未形成堅實而完整的竇道，故拔除“T”型管時，導致膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎。④“T”型管粗細選擇不當：本組1例，由于選擇的“T”型管粗于膽總管的直徑，在縫合膽總管時張力過大，造成膽管壁部分壞死，故拔除“T”型管時，造成膽汁流入腹腔，引起膽汁性腹膜炎。

“T”型管拔除導致膽汁性腹膜炎的診斷：①腹痛：“T”型管拔除后患者發生持續性腹痛，開始在右上腹，以后逐漸蔓延至下腹，乃至整個腹痛，并有明顯的全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，要高度懷疑本病，本組4例均有上述典型癥狀和體征。②腹腔穿刺：“T”型管拔除后有上述典型癥狀和體征，經左或右下腹穿刺抽出膽汁樣物，可以確診本病，本組4例中3例均經手術證實。

參考文獻

1 裘法祖，主編.外科學.第4版.北京:人民衛生出版社，1996:556.