ICU患者非計劃性拔管原因分析及護理防范對策

關鍵詞 CIU 非計劃性拔管 護理防范對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.268

非計劃性拔管是指插管脫落或未經醫護人員同意患者將插管拔除，包括醫護人員操作不當引起。導管的意外拔除已成為ICU中常見問題，國外報道其發生率占置管患者3%～16%。有資料表明，意外拔管后需要重新置管的患者病死率達25%，插管重置病死率明顯高于計劃性拔管的患者，積極尋求有效的護理干預措施，以確保患者的生命安全，對ICU的護理工作具有重要意義。現將ICU患者非計劃性拔管的臨床資料原因分析及護理防范對策分述如下。

臨床資料

2009～2010年收治留置各種管道的危重患者3286例，其中置胃管2768例，氣管插管1545例，置尿管2846例，置引流管1085例，中心靜脈置管2534例。發生非計劃性拔管102例(3.1%)，其中胃管48例(1.7%)，氣管插管25例(1.6%)，尿管18例(0.6%)，引流管7例(0.6%)，中心靜脈置管4例(0.15%)。

原因分析

置管不適：患者因各種插管持續束縛而被迫臥床，并由此產生種種不適，如氣管插管、胃管對咽喉黏膜的刺激和局部壓迫使咽部腫痛、惡心，氣管插管或氣管切開后患者存在暫時性語言障礙，自己的想法及身體的不適無法與醫護人員交流，因而出現煩躁、不配合治療護理，甚至自行拔除各種管道。

置管方式及種類：在非計劃拔管中氣管插管、胃管重置率高。意外脫管的幾率：胃管＞氣管插管＞尿管＞引流管＞中心靜脈置管。

導管固定方式欠妥：目前臨床常規采用的各種導管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼、縫線固定。胃管、經口氣管插管的導管固定貼或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，發生固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時常因患者頭頸部活動而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落；中心靜脈插管、引流管未用縫線固定，以至患者活動時在較強的外力作用下脫出。

未及時持續使用鎮靜劑：有資料表明，未及時持續使用鎮靜劑的患者自行拔管率高。如氣管插管患者因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙而自行拔管。大手術患者術后早期因麻醉未清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態，易自行拔管，或因患者躁動時兩手無意識亂抓，而拔除術口引流管等。

未采取適當有效的肢體約束：ICU患者可能因各種原因導致意識障礙，煩躁不安而無意識的拔管。對有拔管傾向的患者，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡患者、對留置導管極不耐受者，未采取適當有效的肢體約束，限制患者活動，從而導致非計劃性拔管的發生。

醫療護理操作不當：護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。如進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位時，動作過猛致導管被牽拉過度而脫出。

健康宣教不到位：ICU患者因病情重，護士往往忽視對患者進行健康宣教，患者對全身各種管道留置的意義認識不足。因而缺乏對自身所置管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管［1］。

護理防范對策

相關知識的培訓：是降低意外拔管率行之有效的方法。①認識培訓：意外拔管的概念、常見的意外拔管原因、意外拔管的危害；②評估技巧培訓：患者意識狀態的評估，患者意志力的評估，患者以往經歷的評估(是否有過插管，是否發生過意外拔管)，危重患者常見的心理需求評估；③護理對策培訓：導管固定技巧，護患溝通技巧，鎮靜劑的應用，以往拔管后病情的正確評估及應急處理常規［2］。

意外脫管危險因素的評估：評估患者的意識狀態、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對患者的影響，并采取相應的護理措施。

選擇適當插管方式及有效的導管固定方法：經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發生率明顯低于后者。對某些慢性呼吸道疾病患者或需較長時間氣管插管的患者，盡可能選用經鼻氣管插管，因經口氣管插管內導管在支氣管內有高度活動性，使患者感覺不適；而經鼻氣管插管管徑小，對咽喉部的刺激小，患者易于接受，且不影響進食、進水；導尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內側使用膠布固定導管，防止氣囊塌癟所致脫管。

及時有效的肢體約束：氣管插管的患者清醒時護理人員在充分評估置管患者耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者在缺乏監管時給予約束肢體，并經常檢查其可靠性。交換體位及特殊檢查需松解約束時應扶持患者雙手，以防意外拔管。

合理使用鎮靜劑：對需長期留置氣管插管的患者及術后留置各種導管躁動患者，遵醫囑使用鎮靜劑(如異丙酚，咪達唑侖等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。

規范護理操作程序：制定有關導管護理操作的步驟流程及注意事項，在護理操作中嚴格遵守操作規程［3］。由于夜間護理人員相對減少，護士給患者翻身時應注意技巧，防止不慎脫管。

加強心理護理與宣教：對于意識清醒的患者，應加強宣教，講解其所置導管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項［4］。老年患者情緒變化無常，置管不適使患者處于易激惹狀態，有效的觸摸能安撫患者的情緒；對于氣管切開、氣管插管或使用呼吸機的患者，可將患者常見問題做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，指出所需要項目，加強溝通。

參考文獻

1 金晶，金信淑，尚志，等.老年譫妄精神障礙的辨別［J］.國外醫學·護理分冊，2002，21(2):78-79.

2 秦紅.ICU患者自行拔管的危險因素及護理［J］.實用護理雜志，2003，19(8):53.

3 錢淑清.ICU患者非計劃性拔管的原因分析與護理防范［J］.護理研究，2005，19(3):480-481.

4 李學蘭，劉化俠.機械通氣患者的舒適護理［J］.實用護理雜志，2002，18(6):17-18.