基礎加單次腰麻在小兒腹部以下手術中的應用

摘要 目的：探討基礎麻醉+單次腰麻在>6歲患兒腹部以下手術中的應用效果。方法：對60例>6歲患兒腹部以下手術進行基礎麻醉+單次腰麻，對麻醉效果進行評價。結果：麻醉效果滿意，無嚴重并發癥發生。結論：基礎麻醉+單次腰麻是>6歲兒腹部以下手術的有效麻醉方法。

關鍵詞 基礎麻醉 單次腰麻 腹部以下手術

2008～2010年收治>6歲患兒60例，采用基礎麻醉+單次腰麻，麻醉效果良好，蘇醒快，現報告如下。

資料與方法

選擇60例患兒，ASAⅠ～Ⅱ級，全組患兒均無椎管畸形及腰麻禁忌證，施行基礎+骶管阻滯麻醉。其中男37例，女23例；年齡6～11歲，平均7.5歲；體重18～35kg，平均24.6kg。手術分類：尿道下裂12例，急性闌尾炎8例，下肢外傷2例，睪丸下降固定術9例，腹股溝斜疝疝囊高位結扎28例，腸梗阻1例。急診手術18例，擇期手術42例。手術時間15～90分鐘，平均35分鐘。

麻醉方法：常規術前準備，胃腸道手術及飽食患兒術前插胃管。入手術室后開放靜脈輸液通道，常規監測ECG、SpO₂、NIBP。靜注阿托品0.01mg/kg、氯胺酮及丙泊酚各2mg/kg進行基礎麻醉，患兒入睡后進行單次腰麻。單次腰麻方法：右側臥位下取L3～4，常規消毒鋪巾。用25G腰麻針垂直穿刺入，有突破感既達硬膜外腔，再推進2～3mm，見腦脊液流出后注入0.5%的布比卡因重比重液。劑量0.2～0.3mg/kg。

結 果

60例血氧飽和度維持在96%～100%，3例血氧飽和度下降至92%，經過常規面罩吸氧后血氧飽和度升至正常。4例手術中嘔吐，均急診手術。2例在手術中出現低血壓，用少量麻黃堿后回升。手術時間>40分鐘間斷靜注丙泊芬1mg/kg。所有患兒均在術后10～15分鐘完全清醒，無呼吸抑制、心跳停止等嚴重并發癥。

討 論

小兒麻醉可以把不同年齡的小兒分為3類進行麻醉。從出生到6個月，把小兒各器官系統的生理功能看作為完全不成熟進行麻醉處理；從7個月～4歲，看作為半成熟進行麻醉處理；從5～12歲，生理功能基本成熟，但麻醉處理上應考慮到小兒與成人尚有某些解剖上的差異。必須在術前對患兒進行訪視，與患兒建立感情，以取得患兒好感與信任，與患兒家長溝通，詳細詢問其家族史及患兒病史，有無麻醉史、藥物及其他過敏史等。

小兒椎管的解剖：小兒皮下脂肪少容易定位，故小兒腰麻成功率較高。注入蛛網膜下腔的局麻藥容易向胸部擴散，其阻滯平面可達T6，能滿足下腹部手術要求。單次腰麻是小兒麻醉常用的方法，適合>6歲患兒腹部以下部位手術，甚至上腹部手術［1］。

基礎加單次腰麻麻醉的優點：通過對本組患者的麻醉，取得了良好的麻醉效果，體會如下：①本組患兒在麻醉時難以合作，所以在麻醉穿刺之前行基礎麻醉為麻醉穿刺提供了良好的基礎，減少術后患兒不良回憶。②單次腰麻可明顯減少局麻藥的用量，避免局麻藥中毒。③由于小兒皮膚至蛛網膜下腔的距離短，所以在穿刺時不宜穿刺過深。本組中在穿刺時穿過黃韌帶后有突破感再進針2～3mm，穿刺成功率100%。④無需氣管插管，氣道管理簡單，尤適合急診手術。⑤單純氯胺酮麻醉不能有效抑制內臟牽拉反應，術中常出現躁動，反復追加氯胺酮術畢惡心、嘔吐發生率高，明顯蘇醒延遲；丙泊酚，是臨床上最常用的速效、短效和蘇醒快的一種新型靜脈麻醉藥，具有鎮靜效果好、代謝迅速、作用時間短、麻醉清醒快、腦功能恢復完善、可控性強、惡心嘔吐發生率低等特點，但其無鎮痛作用，且有一定的交感神經抑制作用，從而使心率減慢，血管擴張，血壓降低，并可抑制呼吸。本研究采用丙泊酚與氯胺酮聯合輔助用藥后，各自的用藥量減少，同時平衡兩者的心血管作用、縮短患者清醒時間、降低氯胺酮的神經系統的不良反應和術后的精神癥狀，能提供完善的鎮靜、鎮痛與肌松。但是，由于丙泊酚也具有呼吸抑制作用，用藥時需要加強呼吸功能監［2］。⑥經濟適用。

并發癥的防治：①術后頭痛及惡心嘔吐、尿潴留：小兒腰穿后頭痛的發生率很低，其原因可能與穿刺針的改進和小兒蛛網膜下腔血管豐富，腦脊液循環快有關。惡心和嘔吐易發生于年齡較大的小兒，除了與精神因素有關外，術中血壓下降和低氧血癥也會引起。有研究報道，術中面罩吸氧較未吸氧者，惡心、嘔吐的發生率明顯下降。尿潴留在小兒CES麻醉后的發生率也明顯低于成人，極其少見，這也與小兒腦脊液循環快，局麻藥易于排泄有關［3］。②低血壓：小兒交感神經發育不完善，循環系統穩定性強，本組中出現2例血壓下降超過術前30%患兒，均因禁食時間過長，加快補液或少量麻黃素靜注后很快糾正。由于小兒腦積液(CSF)交換率較高，單次腰麻一般維持70～90分鐘。③血氧飽和度降低：本組患者中有3例患兒一過性血氧飽和度降至92%，但是經過積極的面罩給氧后，血氧升至正常。由于小兒呼吸中樞發育不全，可能存在一過性的低氧血癥，如果不及時進行處理將導致嚴重后果，所以麻醉醫生應嚴密觀察患兒的生命體征變化。

總之，氯胺酮復合丙泊酚輔助小兒單次腰麻效果滿意，呼吸循環也較穩定，術后清醒快，清醒質量好，圍術期安全性高，優于單純靜脈麻醉，是小兒腹部以下手術的一種理想的麻醉方法。

參考文獻

1 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1999，70(3):846.

2 周艷.氯胺酮復合異丙酚靜脈麻醉在小兒疝修補術中的應用.深圳中西醫結合雜志，2010，20(1):56.

3 安剛.嬰幼兒麻醉學.北京:人民衛生出版社，2002，28(2):566-574.