射頻消融治療陣發性室上性心動過速182例臨床分析

摘要 目的：分析總結經導管射頻消融(RFCA)治療陣發性室上性心動(PSVT)過速的臨床價值。方法:回顧分析近2年內182例經導管射頻消融治療陣發性室上性心動過速的治療結果，所有患者均先行電生理檢查確定PSVT的類型和靶點，并成功實施RFCA治療。結果：房室折返性心動過速(AVRT)98例(53.63%)，房室結折返性心動過速81例(44.50%)，預激綜合征2例（15.75%），同時有房室折返性心動過速和房室結折返性心動過速3例(1.87%)，射頻消融總成功率99.3%，術后復發率1.67%，再次消融成功。7例術中出現一過性房室傳導阻滯，3例術后出現Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，發生氣胸3例。結論：AVRT、AVNRT為PSVT的主要發生機制，RFCA是治療PSVT的安全有效的方法。

關鍵詞 室上性心動過速 導管消融 并發癥

經導管射頻消融(RFCA)已被證實是根治陣發性室上性心動過速(PSVT)有效方法，2007年3月～2008年11月收治PSVT患者182例，應用RFCA治療，回顧性分析其臨床資料，以期對安全開展RFCA提供有益幫助。

資料與方法

一般資料：本組患者182例，男101例，女81例，年齡12～73歲，平均40.5±13.7歲，心動過速發作史1個月～30年，體表心電圖與心內電生理檢查，診斷為房室折返性心動過速(AVRT)，房室結折返性心動過速(AVNRT)。體表心電圖顯示A型預激28例，B型預激17例，其中合并高血壓21例，冠心病24例，糖尿病9例，多數患者術前服過抗心律失常藥物，但因效果不佳或藥物不良反應不能堅持服藥。

方法；所有患者術前停用抗心律失常藥物>5個半衰期。局麻下穿刺左鎖骨下靜脈、右股靜脈、或左股動脈，分別放置標測至冠狀靜脈竇，希氏束，右心室，起搏心房，心室誘發心動過速。房室折返性心動過速的診斷標準是右心室起搏或室上速發作時心房呈離心性激動。據心房的最早激動點判斷出旁道位于左右側心臟或間隔部位。房室結折返性心動過速的診斷標準是房室結存在跳躍式傳導，跳躍時間≥70ms，并誘發室上性心動過速，部分患者存在室房逆性跳躍，或無跳躍。室上性心動過速發作時心室早搏刺激試驗，A波無提前。竇性心律時心室起搏沖動沿希氏束上傳，排除房室折返性心動過速。對房室旁道采用胡大一等［1］的“冠狀竇粗標，打十字交叉”的方法進行標測和消融，體表心電圖delta波消失，重復心房、心室起搏，VA分離或VA呈遞減傳導，且不能誘發AVRT，認為消融成功。房室結雙徑路慢徑改良采用標準下位法，輸出功率12～35W，出現交界性心律視為可能有效，心房程序刺激無A-H間期跳躍延長，或A-H間期跳躍延長未消失，但不能誘發心動過速，程序刺激心房回波≤1個，應用異丙腎上腺提高心率不能再誘發室上速，視為消融成功。

統計學方法：計數資料采用比和率描述

結 果

電生理結論：房室折返性心動過速98例(53.63%)，58例左側旁道中，左游離壁32例，左前壁15例，左后壁11例，右側旁道40例，預激綜合征29例（15.75%），房室結折返性心動過速81例(44.5%)，同時有房室折返性心動過速和房室結折返性心動過速3例(1.87%)。

射頻消融結果、復發率及并發癥：1次消融陣發性室上性心動過速左側旁道介導的成功率100%，房室結雙徑路成功率98%，右側旁道成功率95.3%，2例右側旁道經過第2次消融成功，總成功率99.3%，半年內3例復發，再次消融后成功，復發率1.67%。術后1天3例出現氣胸，治療10天后氣胸吸收。7例AVNRT患者房室結慢徑路改良時出現一過性房室傳導阻滯，其中3例術后出現Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，經應用激素治療1周均完全恢復。并發癥發生率1.65%，未出現永久性房室傳導阻滯，動靜脈瘺、瓣膜損傷、假性動脈瘤、感染及深靜脈栓塞，無相關死亡病例。

手術時間及射線暴露時間：手術時間20～260分鐘，平均60±50分鐘；射線暴露時間15～100分鐘，平均25±19分鐘。

討 論

經導管射頻消融是藥物治療無效的快速型心律失常的有效方法，創傷小，患者痛苦少，療效確切，是目前治療PSVT的基本方法。

本組資料顯示RFCA總成功率99.3%，與國內射頻消融治療快速心律失常登記結果一致。AVRT是由房室旁道參與的心動過速，其中90%為房室結前傳，旁道逆傳的窄QRS波心動過速。準確定位是消融成功的關鍵，左側旁道有冠狀竇解剖標記，在心內電圖上，可以提示消融的靶點位置，放置冠狀竇電極通過電生理檢查可明確診斷。大頭電極逆行至二尖瓣環心室側或心房側進行消融，成功率較高。右側旁道無明確的解剖標記，所以旁道的定位較難，同時大頭電極與三尖瓣環也難以密切接觸，故右側旁道消融要難于左側。筆者體會為提高右側旁道消融成功率可選擇合適的Swartz鞘管協助增加穩定性，將導管偏向心室側，采用溫控大頭電極，加大放電功率，實測溫度可達50℃，可縮短手術時間及提高成功率。

并發癥發生率1.65%，說明經導管射頻消融是十分安全的。為預防并發癥，臨床工作中應做到術前充分估計可能出現的危險情況，如心包填塞、室速、室顫、氣胸，術后要密切觀察。房室傳導阻滯的預防方法包括從最低位開始房室結的慢徑改良，并仔細觀察大頭電極電圖有無H波，消融過程中出現非陣法性結性心動過速時有無室房逆傳。竇性心律時PR間期有無延長，當出現PR間期延長，室房無逆傳時立即停止放電。出現Ⅰ度或Ⅱ房室傳導阻滯時，術后給予地塞米松以減輕局部水腫，短時間內可恢復。有報道少數患者術后可發生高度房室傳導阻滯，故術后要密切觀察，心電監護24小時。為預防動靜脈栓塞，術中應及時給予足量肝素，術后早期下床活動以減少血栓的形成。本組資料的氣胸均為血管穿刺所致，為避免發生氣胸，應嚴格按照操作規程，初學者應在有經驗醫師指導下進行，如穿刺不成功，不要強行反復穿刺，應由操作熟練者接替完成。

本組研究顯示，隨訪半年182例手術患者均未出現永久性度房室傳導阻滯，動靜脈瘺，深靜脈血栓形成，下肢動脈栓塞，瓣膜損傷，及感染并發癥，亦無死亡病例。原因主要是RFCA開展時間早，設備先進，理論豐富，有一支訓練有素的專業隊伍，并嚴格按照操作規程做有關。

據本組臨床結果分析，可以認為經導管射頻消融治療PSVT已經成為安全快速有效簡潔的方法，適合各類人群，隨著電生理技術的提高，醫師心導管操作技術逐漸嫻熟，可進一步提高手術成功率和減少并發癥，患者將從中獲得更大的益處。

參考文獻

1 胡大一，李占全，馬長生，等.心臟電生理及射頻消融［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2008:39-100.

2 王海昌，張清，張殿新，等.射頻消融治療快速型心律失常1151例臨床結果分析［J］.第四軍醫大學學報，2003，24(12):1114-1117.

3 張麗葦，盧新政.射頻消融治療陣發性室上性心動過速303例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(34):8449-8450.

4 高東來，肖傳實，王鳳芝，等.射頻消融治療快速性心律失常102例分析［J］.中國藥物與臨床，2006，6(6):420-422.