經內鏡傳播的醫院感染

內鏡檢查作為一種侵入性的診療方法，在使用過程中會受到微生物的污染。因對內鏡未采取合理的清洗、消毒或滅菌措施，可造成醫院感染事件的發生，成為看不見的隱患，可能導致暴發性醫院感染，甚至威脅患者的生命安全。1993年，美國消化內鏡學會的統計表明，內鏡相關醫院感染的發生率為1/180萬。國內有關報道［1，2］，內鏡檢查引起感染的感染率為0.8%。為提高對經內鏡傳播的醫院感染的認識，現綜述如下。

細菌性感染

沙門菌感染：經內經檢查引起的沙門菌感染主要有7種血清型，主要有紐波沙門菌、奧拉寧堡沙門菌、Algona沙門菌、奧斯陸氏沙門菌、Kedougou沙門菌等。Dean認為，用于清洗內鏡的消毒劑對大多數患者具有很小的抗沙門菌活性作用，因此易引發沙門菌感染。內鏡檢查后沙門菌交叉感染可引起傷寒，而結腸鏡活檢鉗未進行適當的消毒是交叉感染的原因。Dwyer等報道84例內鏡檢查后發生沙門菌感染，其中6例發生敗血癥，1例死亡。

假單胞菌感染：溫暖、潮濕的環境適宜假單胞菌的繁殖。大多數急性銅綠假單胞菌感染由醫院感染導致的，最常累及的器官是肺。1993年，Spach等報道胃鏡和支氣管鏡均可引起銅綠假單胞菌感染，并從健康人咽喉、痰和大便中分離出該菌。多數假單胞菌感染發生于經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)后，由環境-人途徑傳播。1974～1993年，全球共報道45例與內鏡ERCP檢查相關的銅綠假單胞菌感染，45例均發生菌血癥，4例死亡。Low等報告97例ERCP之前及5分鐘后進行血培養和造影后吸出膽管和胰管內的物質進行培養發現，所有的血培養均陰性，但有14例吸出物培養顯示銅綠假單胞菌為陽性。從內鏡內孔道中分離出同樣的菌株。內鏡檢查假單胞菌感染多是由于內鏡孔道污染、消毒劑使用不當或隔夜收藏內鏡前內鏡孔道干燥不徹底所致。

分支桿菌感染：目前認為，結核桿菌對各種消毒劑的敏感性并不一致。戊二醛消毒效果較好，而十六烷基三甲胺、洗必泰和碘酒對內鏡分支桿菌的消毒作用并不可靠，盡管嚴格內鏡清洗和消毒，仍有發生臨床結核菌感染的可能，Spach等報道，支氣管鏡引起96例感染中主要是結核桿菌和其他歧分支桿菌，吸引閥及其蓋帽是主要污染源。有研究發現，支氣管沖洗液、刷取物或唾液中分離出分支桿菌的72例病人中，有2例臨床發病，1例死亡。將戊二醛消毒改為乙稀氧化物消毒后，仍能從病人臨床分泌物和氣管鏡內黏附物中分離出該菌，后發現為吸氣孔道漏氣所致。

幽門螺桿菌(HP)感染：1990年，Langenberg等首次報道內鏡檢查可能導致患者之間發生HP交叉感染。一項研究證實，對400例常規上消化道內鏡檢查患者進行前瞻性研究，發現HP攜帶患者進行消化道內鏡檢查后常造成內鏡的HP污染，而且經過常規洗消步驟并不能完全殺滅HP，如果清洗不充分時更容易造成幽門螺桿感染，發生醫源性傳染。上消化道內鏡檢查引起的交叉感染，經限制性內切酶DNA分析，獲得證實。在上消化道內鏡檢查過程中，由于器械對胃黏膜的摩擦、鉗夾、碰撞和對胃分泌物反復抽吸，造成HP污染是可能的。肖正達等探討胃鏡檢查與HP 感染的關系，結果發現，消毒前鏡端、活檢鉗、清潔刷、器械管道插口和操作者手套采樣標本的HP的陽性率，分別達70%、74%、82%、88%和98%，同時發現胃鏡檢查患者HP陽性率與該患者檢查頻數間存在著一定的正相關性。Mitchell HM報告指出，內鏡操作者的HP感染率較一般人群高，其感染發生率和每周內鏡操作的頻數成正比。我院曾調查胃鏡室醫務人員感染率高達82.4%，顯著高于其他醫務人員(66.4%)［3］。故認為上消化道內鏡檢查中器械的帶菌狀態，如消毒不徹底會引起醫原源性感染，確是一個不可忽視的致病因素，可能成為HP感染的傳播途徑之一。

病毒感染

乙型肝炎病毒(HBV)感染：HBV對理化因素抵抗力強，常規內鏡消毒方法很難徹底清除。消化道內鏡檢查具備了經血(活檢、注射、損傷等)傳播HBV的途徑。Birnie 等報道應用消化道內鏡檢查1例50歲的男性HBeAg陽性患者后，應用2%戊二醛液消毒21小時，再檢查1例女性患者，96天后，發現該患者有黃疸表現，生化檢查HBeAg和HBsAg均為陽性。大多數資料未證明HBV經內鏡傳播，胃液可能是阻止HBV經胃鏡傳播的屏障。方英等［4］用胃鏡乙型肝炎表面抗原消毒模擬實驗，用三桶水手工消毒法戊二醛浸泡5分鐘和超聲霧化內鏡消毒機清洗消毒3分鐘，鏡身和活檢鉗均檢測不出HBsAg，而機器消毒1分鐘后鏡身能檢測出HBsAg。胃鏡操作時，乙型肝炎病毒交叉感染的預防，除內鏡嚴格消毒外，還應對HBsAg陽性患者采用分鏡或分時間段操作。

丙型肝炎病毒(HCV)感染：日本酒井武則等檢測了行消化道內鏡檢查的703例患者的抗HCV，同時測定乙型肝炎病毒抗原(HBsAg)、ATLA抗體、梅毒反應，其陽性率分別為7.7%、4.4%、4.7%、3.0%。Deflandre 等認為在對HCV攜帶者進行侵入性上消化道內鏡操作后，感染HCV的可能性極高，但嚴格按照清洗消毒規范即可有效殺滅HCV。國內鄧燕林等檢測139名內鏡受檢查者，血清抗HCV總陽性率為 13.2%，其中70例胃病、13例慢性活動性肝炎、49例肝炎后肝硬化的陽性率分別為4.3%、23%、31%，提示內鏡檢查時，若內鏡消毒不嚴密，工作人員手和敷料污染，則可造成交叉感染。

艾滋病病毒(HIV)感染：對于獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)呼吸道和消化道損害的診治，內鏡檢查是一種重要手段。Raufman等報告，對98所醫院給AIDS患者行內鏡檢查的醫護人員進行了調查，65%的醫院對ADIS患者的胃腸內鏡檢查在內鏡室進行，35%的醫院在患者床旁進行；46%的醫院對ADIS患者設專用內鏡；85%的醫院對ADIS患者檢查后的內鏡用環氧乙烷氣體消毒，其余醫院用戊二醛消毒；95%的醫院通常的個人保護性措施是戴帽子、保護性眼鏡、口罩、手套、穿長外衣；68%的醫護人員認為對ADIS患者的內鏡檢查感染ADIS的機會不大或無危險。Hirsch認為接觸AIDS患者的內鏡工作人員不會產生HIV抗體，只要注意防護，感染HIV的危險性很小。美國和德國的調查報告尚未發現醫護人員因給AIDS患者作內鏡檢查而發生HIV抗體陽性者。從理論上講，污染HIV的內鏡可導致HIV的交叉感染，目前HIV直接傳播的證據僅見于血液和精液，尚無經內鏡傳播HIV的相關報道，不過由于HIV等病毒一旦感染可致命，應當予以高度重視。

其他微生物感染

理論上，各種病原微生物均有可能通過內鏡診療操作進行傳播。ERCP后常發生表皮葡萄球菌和產氣桿菌感染，支氣管鏡檢查后易發生假單包菌屬類鼻疽假單胞菌和黏質沙雷菌(靈桿菌)的感染。

參考文獻

1 李六億.內鏡醫院感染現狀、存在問題與管理對策［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(4):423-424.

2 王育英，陳朝華.10所醫院胃鏡室醫院感染管理現狀調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(2):171-172.

3 陶可勝.幽門螺桿菌感染［M］.北京:知識產權出版社，2005:27.

4 方英，曹梅娟，彭克榮，等.胃鏡乙型肝炎表面抗原消毒模擬實驗［J］.中華消化內鏡雜志，2002，19(3):176-177.