肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎82例臨床分析

摘要 目的：探討肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎(SBP)的臨床特點。方法：回顧性分析82例確診為肝硬化合并SBP患者的臨床資料。結果：82例患者均有不同程度發熱、腹脹、少尿，腹痛、腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀與體征。其中70例腹水多核白細胞(PMN)≥500×106/L(83.3%)；10例腹水細菌培養陽性(12.19%)，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌為主要致病菌。結論：肝硬化合并SBP臨床表現大多數不典型。腹水PMN是診斷SBP重要而可靠的指標；病原菌以大腸埃希菌為主，抗感染治療首選第三代頭胞菌素和第三代氟喹諾酮藥物。

關鍵詞 肝硬化 自發性細菌性腹膜炎 臨床分析

自發性細菌性腹膜炎(SBP)是在腹腔及鄰近組織無感染源(如腹腔膿腫、急性胰腺炎、膽囊炎、腸穿孔等)情況下發生于腹腔的感染。肝硬化患者因機體免疫功能低下，易并發各種感染。尤其是并發SBP者居多，住院的肝硬化患者SBP發病率為10%～30%［1］，一旦發生，最終危及患者生命。因此，早期診斷合理治療至關重要。現對收治的82例肝硬化合并SBP患者進行回顧性分析。

資料與方法

一般資料：1994年3月～2010年4月收治各類肝硬化患者287例。其中發生SBP確診患者82例，其中男65例，女17例。年齡18～83歲，平均48.5歲。其中乙性肝炎肝硬化74例，隱源性肝硬化6例，酒精性肝硬化2例。

診斷標準：各類肝硬化的診斷符合2000年西安會議標準［2］。

SBP確診標準：①不同程度的發熱、腹脹、少尿；②腹膜炎癥狀與體征；③腹水量迅速增多，利尿效果不好，排除結核性及繼發性腹膜炎；④腹水中多核細胞＞0.25×10⁹/L，血常規白細胞總數或分類可升高；⑤腹水培養發現致病菌。

觀察項目：每天仔細詢問病史、檢查腹部體征、測量腹圍、記錄24小時尿量。用藥前外周血WBC＞10×10⁹／L，中性粒細胞分類(N)＞80%或腹水中WBC＞0.5×10⁹/L者在用抗菌藥物的第3天、第7天復查血常規和腹水常規。

療效評定標準：①痊愈：在綜合治療基礎上，癥狀、體征消失，血WBC總數和分類下降至正常，腹水消失。②有效：在綜合治療的基礎上，用足量抗菌藥物5～7天，癥狀、體征改善，腹水減少。③無效：綜合治療的基礎上，用足量抗菌藥物7～14天后癥狀無明顯改善或惡化，腹水量增多，WBC總數和分類未下降。

結 果

臨床表現：本組病例臨床表現均有不同程度的發熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛從輕微癥狀到典型腹膜炎表現。①體溫：＞37.5℃者65例(79.2%)，正常17例(20.7%)；②腹部表現：不同程度腹脹80例(98.7%)，腹痛25例(30.4%)，腹部壓痛32例(39.0%)，腹部反跳痛10例(12.1%)，腹肌緊張18例(21.9%)。

實驗室檢查：①外周血WBC：＞10×10⁹/L者26例(24.3%)，4～10×10⁹/L者37例(45.1%)，＜4×10⁹/L者19例(23.1%)。②腹水中WBC計數＞0.5×10⁹/L者25例(30.4%)，0.1～0.5×10⁹/L者35例(42.6%)，＜0.1×10⁹/L者22例(26.8%)，腹水中多核細胞計數＞0.25×10⁹/L者70例(83.3%)。③細菌培養10例(12.19%)患者腹水培養陽性，8例檢出大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯桿菌。

治療與預后：臥床休息，限鹽、限水、抗感染、促進肝細胞再生、保肝、血漿與白蛋白交替、利尿等綜合治療。本組82例患者均使用抗生素治療，抗生素選用第三代頭孢菌素和第三代氟喹諾酮類，大多數用藥7～14天，治愈、好轉45例(54.8%)，無效、惡化25例(30.4%)，死亡12例(14.6%)。死亡原因為肝腎綜合征5例，肝性腦病2例，上消化道出血5例。

討 論

肝硬化失代償期患者由于肝細胞變性壞死，假小葉形成及脾功能亢進，外周血白細胞減少，肝內枯否細胞功能明顯減退，合并感染發生率高，而危及患者生命安全的細菌感染是SBP，發生率高達10%～30%。SBP是肝硬化腹水患者機體免疫功能低下的情況下，因致病菌及條件致病菌通過多種途徑侵入腹腔而引起的一種嚴重并發癥。SBP臨床表現不典型，均有不同程度的發熱、腹痛、腹脹、腹水增多、尿量減少，本組病例中3/4患者發熱，部分患者出現輕度的腹膜刺激癥，說明肝硬化合并SBP全身中毒癥狀較輕，容易造成誤診，加重病情發展。

肝硬化患者合并SBP時外周血細胞計數可不升高或降低，而腹水中PMN比值是診斷SBP重要而可靠的指標。但要根據臨床表現、體征、腹水細菌培養、白細胞計數進行綜合判斷。

肝硬化患者由于門脈高壓使胃腸道瘀血水腫，腸壁的通透性增高，腸道細菌穿過腸壁進入腹膜腔，利于細菌的生長繁殖導致SBP。本組肝硬化合并SBP患者治療無效、惡化25例(30.4%)；死亡12例(14.6%)，說明SBP是導致肝硬化患者死亡的重要原因。因此、盡早使用抗生素是治療SBP的關鍵。抗菌以革蘭陰性菌為主，兼顧革蘭陽性菌。本組資料表明第三代頭孢菌素聯合第三代氟喹諾酮類藥物有較高的抗菌效率。

臨床上一些肝硬化合并感染的患者由于機體反應低下，常無發熱、腹部壓痛及反跳痛、外周血白細胞升高等感染證據，使繼發感染不易早期發現，故應加強對不典型SBP的認識。對可疑合并SBP者早期腹穿，進行腹水檢查，以求早期診斷，早期治療，改善預后。

參考文獻

1 萬謨彬.原發性細菌性腹膜炎的診斷、治療和預防——歐洲肝病年會專家共識簡介［J］.肝臟，2000(5):237-238.

2 中華醫學傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19:56-62.