晨峰高血壓與J型曲線

人類為適應(yīng)自然界的變化，晝夜交替，養(yǎng)成了日出而作、日落而息的生活習(xí)慣。白天，為適應(yīng)工作學(xué)習(xí)的需要，保證各個(gè)臟器能量供應(yīng)，黎明時(shí)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加，使心率加快，血壓上升，心臟排血量增加，這就是血壓的“晨峰現(xiàn)象”。而夜間交感神經(jīng)活性降低，迷走神經(jīng)張力增加，心率減慢，血壓降低，這可能與人體的生物節(jié)律有關(guān)，因?yàn)槿梭w在夜間休息時(shí)需氧量減少。因此，人體各系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)呈現(xiàn)這種周期性規(guī)律改變，也就出現(xiàn)正常的杓型血壓，但高血壓患者的這種波動(dòng)性會(huì)更大。由于晨起交感神經(jīng)的過(guò)度激活，而導(dǎo)致血壓的過(guò)度升高(指清晨時(shí)段血壓快速上升，收縮壓比夜間血壓平均上升14mmHg甚至急劇上升70～80mmHg)及血液黏度增強(qiáng)，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，心率增快，血流剪切力增加，斑塊破裂，動(dòng)脈血栓形成，發(fā)生卒中、心肌缺血、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常和心臟猝死等心腦血管事件。有調(diào)查顯示，約40%心肌梗死和29%心臟性猝死發(fā)生在此時(shí)段，此時(shí)段腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的3～4倍，是死亡的高發(fā)時(shí)間。

J型曲線

血壓水平持續(xù)增高(即高血壓)是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，降低血壓可減少心血管病的發(fā)生，但是血壓水平過(guò)度降低同樣會(huì)因重要臟器血流灌注不足而對(duì)機(jī)體造成不良影響。因此，在人體血壓水平與心血管危險(xiǎn)性之間存在著J型曲線關(guān)系。而J型曲線的辯論已經(jīng)持續(xù)了30多年，充分認(rèn)識(shí)這一現(xiàn)象對(duì)于制定科學(xué)合理的降壓治療策略具有重要意義。然而長(zhǎng)期以來(lái)，由于相關(guān)研究證據(jù)較少且其結(jié)論不甚一致，不同學(xué)者對(duì)于J型曲線現(xiàn)象是否存在以及降壓治療是否應(yīng)設(shè)低限一直存在爭(zhēng)議。

近年來(lái)，隨著一些新研究及其薈萃分析結(jié)果的公布，J型曲線現(xiàn)象得到越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)同。從前瞻性，隨機(jī)高血壓最佳治療(HOT)的研究數(shù)據(jù)引起了人們對(duì)血壓J型曲線和心血管關(guān)系/非心血管事件關(guān)系的一些思考，發(fā)現(xiàn)存在潛在疾病的患者，血壓降得過(guò)低會(huì)使心血管疾病和非心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更大。從HOT研究可以看出，對(duì)于單純高血壓患者使舒張壓(DBP)降低至≤80mmHg，有利于單純高血壓的治療，它是安全的。然而，在冠心病(冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備有限)存在時(shí)有J型曲線與DBP和治療心肌梗死的關(guān)系。

新近的ONTARGET試驗(yàn)(替米沙坦單用或與雷米普利聯(lián)用全球終點(diǎn)試驗(yàn))研究指出，降壓治療中血壓并非越低越好，在高危患者中收縮壓(SBP)＜130mmHg會(huì)增加心血管病死率。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)公布的新靶點(diǎn)治療試驗(yàn)(TNT)指出SBP和DBP均與心血管事件之間有著J型曲線關(guān)系，提示低血壓水平有害無(wú)益。這些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了降壓治療中的J型曲線現(xiàn)象。

需要注意的是，從上述研究中可以看出，J型曲線往往發(fā)生在特定的人群中，如老年、既往有缺血性心臟病、合并左心室肥厚的高血壓患者。Bangalore等對(duì)INVEST研究的最新分析結(jié)果顯示，在高危高血壓患者中，血壓水平，尤其是DBP水平與全因死亡、致命和非致命性心肌梗死以及卒中均呈現(xiàn)J型關(guān)系。DBP＜82.7mmHg顯著增加致命性和非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)。

高血壓是CVD最重要的危險(xiǎn)因素之一，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。重要臟器(如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈)出現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化，使動(dòng)脈內(nèi)徑變窄。在這種情況下，重要臟器的血供依賴于血壓，特別是冠狀動(dòng)脈灌注依賴于DBP。當(dāng)DBP降低到一定范圍(60～70mmHg)時(shí)，重要臟器血流灌注顯著減少，導(dǎo)致重要器官缺血、損傷，最終會(huì)導(dǎo)致心腦血管事件增多，死亡率增加，出現(xiàn)血壓與死亡率的J型曲線。因?yàn)橄鄬?duì)于任何其他血管床，冠脈循環(huán)得到的大部分血供是在舒張期灌注，因此，在舒張壓可以阻礙靶器官血流過(guò)多地下降。如果舒張壓過(guò)低，對(duì)冠狀動(dòng)脈的供血不足，加重缺氧，冠狀動(dòng)脈痙攣加重，從而導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。

因此在高危的高血壓患者，平穩(wěn)降壓，減小脈壓差，是保證組織供氧，正常新陳代謝的重要保證。

J型曲線與降壓策略

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下遵循個(gè)體化治療原則應(yīng)成為上策，既要降低血壓，又不能盲目地過(guò)度降壓。

盡量使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物，如替米沙坦、氨氯地平等，每天清晨起床后給藥1次，不僅能控制整個(gè)24小時(shí)血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18～24小時(shí)(最后6小時(shí))血壓上升的幅度。

對(duì)于夜間與清晨血壓難于控制者，可在午后或睡前再服1次藥(如起床后吃了第1次藥后，18：00左右再服1次)；而聯(lián)合用藥者，可分開(kāi)2次服用，使藥物對(duì)血壓的時(shí)間控制范圍更廣。

對(duì)脈壓差大，特別是老年高血壓患者、有冠心病等高危高血壓患者，血壓不能＜120/70mmHg。對(duì)老年單純收縮期高血壓患者，盡量首選降高壓(收縮壓)效果好的降壓藥，如長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑、利尿劑。

如有條件，可使用藥物定時(shí)釋放制劑(COER)，這種制劑采用吸收后迅速起效的短效藥物，臨睡前服用后藥物在清晨定時(shí)釋放，控制即刻血壓。

盡量行24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，從三方面了解血壓：有無(wú)晨起高血壓；是杓型、非杓型、超杓型、反杓型血壓；血壓最高值與最低值，調(diào)整用藥。