門診抗菌藥物不合理應用狀況分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.36.012

抗菌藥物是目前臨床應用范圍最多、用量最大、最廣泛的藥物之一，臨床中在治療各類感染性疾病發揮了重要的作用。但藥物的濫用、不良反應的增加、耐藥菌株的產生、甚至因不合理使用抗菌藥物而引起的醫源性疾病的增加等問題也越來越突出。2010年11月～2011年6月門診處方共107989張，應用到抗菌藥物(包括一級醫院限制類抗菌藥物和非限制類抗菌藥物)處方為21215張，占到處方總數的19.65%，在隨機抽取500張使用抗菌藥物的處方，不合理使用抗菌藥物為56張(11.2%)。現就門診其中抗菌藥物使用不合理情況進行分析。

存在主要問題

無明確指征使用抗菌藥物：除去其他感染性疾病100%使用抗生素外，我院腹瀉的患者也幾乎100%使用了抗菌藥物，在腹瀉原因未明的情況下對于抗菌藥物的使用要慎重，甚至有時會引起藥物性的腹瀉，而且抗生素并不能縮短大多數腹瀉病的病程和減少腹瀉次數，反而會導致耐藥菌株的產生。因此世界衛生組織全球腹瀉病控制規劃認為僅對有膿血便的腹瀉(多有志賀氏菌引起)、疑似霍亂、傷寒和副傷寒需用抗生素治療，調查發現臨床診斷霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒僅占就診病例總數的2.45%［1，2］；另在隨機抽查的200張診斷為上呼吸道感染的處方使用抗生素為83張(41.5%)，普通的上呼吸道感染多數是由病毒感染引起，一般治療以對癥支持治療為主，多在1周之內好轉或痊愈，除非明確合并有細菌感染，否則沒有必要使用抗菌藥物。

抗菌藥物給藥方法不當：如頭孢呋辛4.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴，1次/日；頭孢替安2.0g+0.9%氯化鈉250ml靜滴，1次/日；抗菌藥物的給藥間隔時間取決于藥物的種類、半衰期。

藥物選用不合理：如急性膽囊炎患者非手術治療選用了“頭孢拉定”抗感染，膽系感染多以革蘭陰性桿菌為主，多選用喹諾酮類或二、三代頭孢菌素類抗菌藥物，此處使用第一代頭孢菌素顯然不合適；我院雖沒有專門的兒科門診，但仍有少部分喹諾酮類藥物用于＜18周歲的青少年患者，喹諾酮類藥物可能會抑制骨骼的生長而影響青少年的生長發育，臨床慎用于＜18周歲的兒童或青少年，目前喹諾酮類藥物臨床應用相對已比較成熟，此處可能是醫師的責任心不夠或粗心大意所致。

聯合用藥不當：聯合用藥缺乏嚴格的用藥指征，無指征的聯合用藥不僅不能達到治療疾病的目的，反而增加耐藥菌株的產生，增加藥物的不良反應。如我院門診輕癥社區獲得性肺炎患者多采用“頭孢呋辛”聯合“左氧氟沙星”靜滴抗感染，其實對于輕癥的社區獲得性肺炎無論是“頭孢呋辛”還是“左氧氟沙星”都基本能夠覆蓋社區獲得性肺炎常見的病原體，所以此處抗菌藥物聯合用藥缺乏有力的證據。某皮膚外傷患者使用了“頭孢替安”聯合“甲氧芐啶”靜脈滴注預防感染，對于預防感染此處沒有必要使用兩聯抗菌藥物，不適當的預防用藥往往無效反而可能會引起一些耐藥菌的感染。

建 議

我院門診使用抗菌藥物處方占處方總數比例遠低于衛生部要求的抗菌藥物使用率低于50%的目標［3］，這可能與我社區醫院門診患者相當一部分是老年患者慢性病(高血壓、糖尿病、心臟病等)配藥有密切關聯。雖然我院抗菌藥物總體使用量不大，但仍存在不合理之處，現就我院抗菌藥物的不合理使用提出一些建議，具體如下。

加強臨床醫師的業務培訓，掌握各種疾病的診療方法，確定是否為感染性疾病，盡量完善疾病病原體的篩查，決定是否使用抗菌藥物應做到心中有數。要掌握每一種抗菌藥物的使用指征、抗菌譜、藥理機制、給藥方法、溶媒選擇、不良反應及注意事項等，了解感染者的病理、生理狀態方能合理選擇抗菌藥物從而有效控制感染。同時也要重視臨床藥師在參與疾病治療過程中的重要作用，臨床藥師憑借著其專業知識往往掌握更多抗菌藥物的相關知識，藥房藥師一旦發現存在不合理用藥應立即同臨床醫生溝通，從而協助臨床醫生選擇更加合適的抗菌藥物。

嚴格遵守抗菌藥物合理使用管理制度，盡量做到能不用的盡量不用，能口服的盡量不選擇注射，能注射的盡量不靜脈給藥，能單用的盡量不聯用，能用窄譜的盡量不用廣譜的，能用價格低的盡量不用價格昂貴的，能明確病原學檢查的盡量明確，若不能提供明確的病原學診斷，臨床醫師也要熟悉本地區常見疾病感染的細菌類型以及本地區細菌耐藥的情況從而為經驗性使用抗菌藥物提供幫助。

醫院藥物的采購應盡量避免同類藥物種類過多及同種藥物規格過多的現象，盡量給臨床醫師處方書寫帶來方便，盡量減少藥物廠商的隨意更改(即使更改時要及時通知臨床醫生)，防止醫療糾紛的發生，這種情況的發生可能會伴隨著國家基本藥物制度在社區醫院的逐步實施會相應減少。

總之，合理應用抗生素，對提高抗菌藥物的治療效果，減少藥物的不良反應，減少細菌的耐藥性，同時降低患者的醫藥費用，在推動醫藥衛生體制改革中具要十分重要的意義。

參考文獻

1 錢方興，沈元紅.急性腹瀉病14536例的臨床流行病學分析［J］.中華醫學研究雜志，2005，5(3):221.

2 汪復.抗菌藥物的合理應用［M］.徐淑云.臨床藥理學.第3版.北京:人民衛生出版社，2004:421.

3 曾永蘭，羅仁勇，周國民，等.我院抗菌藥物合理應用管理策略［J］.中國藥業，2008，17(8):46.