1例高位截癱合并呼吸衰竭患者的護(hù)理

現(xiàn)報(bào)告1例高位截癱合并呼吸衰竭的護(hù)理，認(rèn)為患者病情復(fù)雜，臥床時(shí)間長，提出心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理是其重點(diǎn)。

病歷資料

患者，女，61歲。5年前因心律失常行心臟永久性起搏器植入術(shù)。有頸椎病史。于2年前行5～6頸椎切除+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2個(gè)月逐漸出現(xiàn)四肢乏力麻木，呈進(jìn)行性加重。近半年長期臥床。近半個(gè)月因喉部痰多不易咳出并呼吸困難，在上級醫(yī)院行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸及抗感染、祛痰等綜合治療。復(fù)查胸片病灶已吸收，但無法脫機(jī)，予氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。家屬因經(jīng)濟(jì)困難于2010年1月26日轉(zhuǎn)回本地治療。予以抗炎、祛痰呼吸機(jī)輔助呼吸、加強(qiáng)營養(yǎng)支持綜合治療。經(jīng)48天帶機(jī)患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬放棄治療于2011年1月12日出院。

護(hù) 理

心理護(hù)理：患者因經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)回本地治療且四肢不能動(dòng)彈，因氣管切開不能言語，亦不能通過肢體語言及文字進(jìn)行溝通，只能用眨眼表示，因不愿拖累家人，每天流淚，精神壓力極大。縮短巡視病房間隔，每次巡視及各項(xiàng)操作撫摸患者手及四肢，俯身與患者近距離交談，不斷鼓勵(lì)患者樹立與疾病作斗爭的勇氣及決心，勤觀察，使患者逐漸放松緊張心情，稀放壓力，積極配合治療。

呼吸機(jī)的護(hù)理：⑴嚴(yán)格無菌操作，強(qiáng)調(diào)手消毒，接觸患者及操作前后要嚴(yán)格洗手。進(jìn)行吸痰操作時(shí)要洗手，戴口罩、無菌手套。進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰的吸痰管1條/次。氣管與口鼻的吸痰管不能混用，進(jìn)行每項(xiàng)護(hù)理操作都要遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以減小細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)。⑵呼吸環(huán)路的消毒及管理：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)管道或接水瓶的冷凝水中細(xì)菌培養(yǎng)陽性率達(dá)86.7%［1］。因此加強(qiáng)呼吸環(huán)路的消毒管理可減少VAP的發(fā)生。護(hù)理上應(yīng)做好：①每天更換管道1次，用500μg/L消甲凈溶液浸泡30分鐘，然后用蒸餾水沖洗后晾干備用；②在使用呼吸機(jī)的過程中，要注意集水瓶要低于氣管導(dǎo)管外口位置并及時(shí)傾倒管道中的積水及集水瓶中的冷凝水，濕化器內(nèi)的蒸餾水每天更換。⑶氣道濕化：建立人工機(jī)械通氣的患者由于原有功能喪失，咳嗽反射減弱。氣道分泌物黏稠干涸，無法很好地清除分泌物，沉積于呼吸道引發(fā)或加重肺部感染。為保持氣道濕化常規(guī)開啟呼吸機(jī)加濕機(jī)器外，每1～2小時(shí)滴入生理鹽水1～3ml，定期協(xié)助翻身、叩背，促使痰液的釋稀及排出。⑷適時(shí)吸痰：反復(fù)吸痰易增加氣道損傷及感染機(jī)會(huì)，原則上根據(jù)氣道壓力、SpO2等情況判斷是否需要吸痰，注意動(dòng)作輕柔、負(fù)壓不可過大，時(shí)間不超過15秒，以免損傷氣道。痰多應(yīng)由淺到深，不能一插到底，以免將氣管外的細(xì)菌帶到深部。

改善營養(yǎng)狀況保持營養(yǎng)均衡：機(jī)械通氣的患者由于原發(fā)疾病危重不能進(jìn)食使患者對能量和蛋白質(zhì)攝入嚴(yán)重不足，且高代謝狀態(tài)下，機(jī)體靠分解蛋白質(zhì)來提供能量，引發(fā)呼吸肌群饑力。低蛋白血和貧血是呼吸機(jī)依賴的重要原因［2］：①采用深靜脈營養(yǎng)。如脂肪乳、多種氨基酸、或適當(dāng)輸入白蛋白或血漿，維持器官及細(xì)胞代謝，減少機(jī)體蛋白分解，糾正負(fù)氮平衡，減少呼吸肌萎縮。②留置硅膠胃管，經(jīng)胃管喂養(yǎng)，4～6次/日，100～200ml/次。嚴(yán)重創(chuàng)傷及危重患者，胃黏膜可出現(xiàn)缺氧、水腫影響胃腸道正常消化功能使胃腸蠕動(dòng)減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。嘔吐、咳嗽及胃排空延遲可能會(huì)使胃管變更位置［3］，因此每次鼻飼前應(yīng)搖高床頭30°～50°，鼻飼前將氣囊充氣，以免營養(yǎng)液返流造成誤吸。先抽吸，以明確胃管在胃內(nèi)及是否排空或殘留＞100ml，則延長間隔時(shí)間或行胃負(fù)壓引流。鼻飼前后用溫開水30ml沖洗，以防管道阻塞。

基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理。文獻(xiàn)報(bào)道VAP大部分源自口腔常駐菌引起［4］，口腔清潔度不夠，分泌物未及時(shí)清理，口腔內(nèi)的細(xì)菌會(huì)隨著導(dǎo)管周圍沿聲門下呼吸道。因此做好口腔護(hù)理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施。

參考文獻(xiàn)

1 陸連芳，魏朝霞.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病人呼吸管道細(xì)菌污染的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(12):89.

2 馬迎民，潘亮，周飛虎，等.程序化拔除氣管插管在肝移植術(shù)后病人中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志，2005，11:237-240.

3 吳國豪，昊肇汗.外科危重患者的營養(yǎng)支持［J］.中國外科雜志，1998，18(12):717.

4 許仁和，欒曉嶸.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2000，23(1).