腦動脈瘤性蛛網膜下腔出血46例介入治療

顱內動脈瘤破裂是蛛網膜下隙出血最常見的病因。臨床資料顯示腦動脈瘤初次出血后2周內再出血率約為25%，再出血所致病死率明顯增加［1］。所以腦血管破裂早期找到合適的治療辦法能夠降低病死率，改善患者預后。隨著神經介入技術的發展和廣泛應用于臨床，動脈瘤的治愈率有了明顯提高，腦動脈瘤破裂早期通過神經介入治療的方案越來越受到臨床醫師的認可。2006年3月～2010年8月收治腦動脈瘤性蛛網膜下隙出血患者46例，回顧性分析其診治資料?，F總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者46例，其中男28例，女18例；年齡43～76歲，平均56.3歲。所有患者均為蛛網膜下腔出血，其中出血破入腦室17例，單純顱內血腫10例，蛛網膜下腔出血伴顱內血腫19例。Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級19例，Ⅲ級9例，Ⅳ5例，Ⅴ級3例。全部病例行數字減影全腦血管造影(DSA)檢查確診。

方法：在神經安定麻醉及全身肝素化下，經皮穿刺股動脈插管，先行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態、位置，并觀測瘤頸、瘤體直徑、載瘤動脈狀態、腦血液循環情況，動脈瘤1.2mm×1.3mm×1.7mm～12mm×14mm×21mm，瘤頸瘤體比為1∶ 1～1∶ 4。置5F或6F(如casasco導管)導引導管于患側頸內動脈，用Tracker-10微導管配合Dasher-10，Terumo 00014微導絲，沿導引導管小心將微導管前端送入動脈瘤內。根據測量結果，選擇合適大小和數量的MDS或GDC微彈簧圈，運用MDS推進系統或GDC操作系統實施栓塞。用MDS數為1～9個，GDC數1～5個。術后不中和肝素，6小時后拔導管鞘，壓迫穿刺點，加壓包扎。常規用速避凝、低分子右旋糖酐抗凝治療1周以上。

評價標準：栓塞后造影證實栓塞效果。參照王大明等［2］標準進行評價，DSA造影在2個投照角度以上動態觀察，動脈瘤未顯影為100%栓塞；動脈瘤頸少許殘留為96%～98%栓塞。

結 果

臨床療效：46例腦動脈瘤栓塞成功41例(89.1%)，4例因微導管不能到位而未能成功栓塞，其中2例擇期行開顱手術夾閉瘤頸，夾閉后行瘤體切除或瘤囊穿刺抽血減壓；1例因較重的腦血管痙攣放棄栓塞及手術治療，1例意外死亡。

并發癥：患者中一過性腦血管痙攣9例，術中動脈瘤破裂2例，意外栓塞1例。其中1例70歲女性患者伴嚴重動脈粥樣硬化，栓塞成功后，但術后因動脈硬化栓子脫落，導致左小腦后下動脈閉塞，最后死亡。

討 論

腦動脈瘤性蛛網膜下隙出血的治療主要是病因治療，顱內動脈瘤破裂出血后易繼發腦血管痙攣，嚴重的腦血管痙攣使致殘率和病死率明顯增加，而延遲性的腦缺血梗死與腦水腫，引起顱內壓增高及反射性高血壓，又易誘發再次破裂出血，加重病情；隨著神經顯微外科技術及神經介入技術的發展，腦動脈瘤的治愈率有了明顯提高，動脈瘤的治療目前主要包括外科手術夾閉和血管內栓塞兩種方法。大多數動脈瘤經手術夾閉能成功治愈，而血管內栓塞是動脈瘤治療的另一重要方法，可減少手術帶來的風險。

本研究顯示，絕大多數病例可通過血管內栓塞達到完全治愈，本組的栓塞治愈率達89.1%，栓塞治療應盡量選用GDC，有報道［3］應用鉑制MDS，患者半年后復查發現MDS被小部分吸收，致動脈瘤復發。栓塞應盡量達到致密填塞，即從多個角度造影，動脈瘤內均無造影劑充盈，以防止動脈瘤的復發。對于老年患者，栓塞操作時應非常小心，以免不慎將動脈粥樣硬化斑剝落，導致腦栓塞的發生。本組中1例死亡，即為栓子脫落閉塞了左小腦后下動脈所致。個別直徑較小的動脈瘤，如果導管不能到位，血管痙攣嚴重，可暫時給予保守治療，但應密切隨訪，在條件許可時行栓塞或手術治療。對于所有病例均應進行積極的隨訪觀察，以便早期發現動脈瘤的復發［4］。

綜上所述，術中操作應輕柔，同時注意同軸導管的持續沖洗及避免長時間放置導管與導絲。如已發生腦栓塞，應立即經微導管行超選動脈內溶栓或靜脈法溶栓，同時擴充血容量，必要時升高血壓，以保證堵塞動脈遠端腦組織有充分的血液灌注，減輕神經系統癥狀。

參考文獻

1 黃金生，陳文培，羅文偉，等.腦動脈瘤性蛛網膜下隙出血61例診治分析［J］.中國醫師進修雜志，2009，32(5):64-66.

2 王大明，凌鋒，李萌，等.顱內動脈瘤囊內栓塞結果影像學判斷標準的探討［J］.中華外科雜志，2000，38:844-847.

3 黃正松，石忠松，齊鐵偉，等.顯微手術和介入治療急性期顱內動脈瘤破裂的對比性研究［J］.中華顯微外科雜志，2003，26(4):247-249.

4 宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術治療［J］.中華外科雜志，2006，44(6):412-415.