18例胎盤植入致子宮切除患者的護理

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮基層甚至穿透漿膜層，產時胎盤不能完全剝離，往往引起致命性的產后大出血和自發性子宮破裂是分娩期嚴重并發癥、2005年5月～2010年5月收治因胎盤植入致子宮切除患者18例，筆者從護理的角度回顧分析臨床資料。現將結果及護理體會報告如下。

資料與方法

一般資料：2005年5月～2010年5月收治分娩產婦5230例，因胎盤植入行急診子宮切除者18例(0.03%)，年齡24～39歲，平均31±4.3歲；孕周25～40周，平均35±5.8周；孕次1～6次，18例均有流產史，其中16例>3次，14例為經產婦其中瘢痕7例，14例前置胎盤8例為中央型前置胎盤。

產后情況：18例均為發生產后出血，出血量600～5200ml，平均2950±1800ml。輸紅細胞2～15U，其中6例≥10U。15例出現低血容量休克，10例行全子宮切除術，8例行子宮次全切除。

術后情況：術后發熱15例，體溫38.5～39℃，持續1～10天。10例出現產后抑郁，術后住院5～17天，1例盆腔血腫。

護 理

產前風險評估：前置胎盤、人工流產刮宮史、剖宮產及子宮黏膜下肌瘤等是胎盤植入的高危因素。因此產前護理的重點是詳細詢問病史，充分了解孕婦的既往史、孕產史，做好產前B超檢查，對有多次刮宮史，子宮手術史及前置胎盤等高危因素者，入院時詳細告知孕婦及家屬在分娩過程中由于胎盤剝離不全可能引起大出血若經積極止血、輸血等治療無效時需做子宮切除，使患者及家屬對病情有充分地了解以減輕急診手術時與患者溝通的時間，減輕患者的恐懼，焦慮并可避免醫療糾紛。

術中急救：胎盤植入者切忌用手指強行挖除，近年由于應用抗生素可預防感染對初產婦，出血多等病例可采取MTX、5氟尿嘧啶和中藥治療等保守治療［1］，但是由于胎盤植入造成胎盤剝離不完全，胎盤雪竇開放引起的產后出血往往十分兇險，短時間可導致循環失代償進入休克。此時急診切除子宮是最有效的止血手段，手中默切的醫護配合，準確快速細致的護理是搶救成功的保障，筆者的經驗為術中密切監測生命體征和意識變化，觀測皮膚、黏膜、嘴唇、指甲顏色、四肢的溫度及尿量，迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準備工作，加快輸液速度，遵醫囑輸液輸血，維持足夠的循環血量，應用止血藥和宮縮劑，準確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等，及時將病情變化報告醫生，同時做好心理護理，穩定患者情緒，為手術順利進行創造條件。

術后護理：由于患者術后各臟器循環缺氧狀態尚未恢復，各種并發癥發生率高，因此術后需特別護理，連續動態監測生命體征、尿量、出血量。保持有效的靜脈通路，隨時調整輸血輸液量，記錄液體進出量，注意切口滲血及引流情況，及時將病情變化報告醫生。

術后并發癥的護理：本組出現的并發癥包括低血容量休克、發熱、產后抑郁、盆腔出血DIC等。①低血容量性休克：本組出現低血容量性休克15例，均發生在術后我們的護理措施為持續心電監護，連續動態監測血壓、心率、心律、血氧飽和度，每15～30分鐘記錄1次，持續低流量氧氣吸入，嚴密觀察意識、顏面、口唇顏色、尿量、切口滲血及引流情況，及時發現休克早期癥狀，抽血檢查相關化驗指標，根據監測結果及患者全身情況，隨時調整輸液及輸血量。經上述護理后15例患者在1～2天癥狀緩解。②發熱：術后發熱共15例，發生在術后1～10天，體溫385～400℃，發熱的原因與機體大量吸收紅細胞及其降解產物有關，也可能與感染有關。為此我們將患者安置與單人房間，保證充足的休息和高度清潔的環境，減少探視，防止交叉感染，同時做好物理降溫，嚴密監測體溫和血象的變化，并做好口腔護理、會陰護理及各項基礎護理，防止繼發感染，遵醫囑選擇廣譜抗生素。12例患者經及早發現及時糾正DIC，1～2天內出血癥狀緩解。③盆腔出血：本組1例盆腔血腫發生在術后第5天表現為持續性高熱，達40℃，血常規檢查提示白細胞偏高而血色素下降伴腰骶部不適，經腹部B超提示盆腔提示有約8cm×6cm液性暗區，位于右側附件區經抗生素及對癥治療后體溫轉為正常，1周后B超復查血腫逐漸吸收，2個月門診B超復查提示液性暗區消失。④產后抑郁：產后抑郁是一組非精神病性的抑郁綜合征，據報道發病率為2%～20%，發病原因除產后內分泌變化有關，主要與孕婦的社會心理因素有關［2］，患者往往情緒波動較大，容易出現焦慮抑郁傾向。本組出現產后抑郁10例，在護理中給產婦創造溫馨安靜舒適的休養環境，針對產婦內心的焦慮和不安，予以解釋和疏導消除不良刺激，增強信心使患者感受到醫護人員的全身心支持。

預防措施：為了降低胎盤植入及前置胎盤的發生，我們對育齡夫婦做好計劃生育宣傳及健康教育，減少妊娠次數，避免不必要的人工流產及引產，預防婦女盆腔炎癥，降低孕期感染率，加強圍產期保健及護理，及時發現并積極治療高危孕婦，發生產后大出血是積極配合醫生做好搶救工作，提高操作技術水平及應變能力，減少因孕產婦因胎盤因素導致子宮切除的最有效措施。

參考文獻

1 黃維新.植入胎盤的保守治療［J］.中國實用婦科與產科雜志，1999，15(5):271-272.

2 曹澤毅，中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:843.