鼻咽癌誤診26例臨床分析

鼻咽癌原發部位深而隱蔽，絕大多數病例早期癥狀不明顯，且臨床表現各異，故常易誤診，影響療效和預后。1990～2010年年我院診治鼻咽癌(均經病例證實)112例，其中26例在我院或其他醫院誤診，現將誤診原因進行分析并提出早期診斷體會。

臨床資料

26例中，男17例，女9例，年齡10～70歲，45歲以上22例，占84.6%。按鼻咽癌TNM系統臨床分期Ⅰ、Ⅱ期12例，Ⅲ、Ⅳ期14例。臨床癥狀主要為鼻阻塞、涕中帶血、頸淋巴結腫大、耳悶或聽力下降、耳鳴、頭痛等。本組中17例同時有2種或2種以上的初發癥狀。病理診斷：鱗癌16例，未分化癌8例，腺癌2例。誤診時間2～8個月，平均3個月。誤診病種：頸淋巴結炎或頸淋巴結核10例，慢性鼻炎或鼻出血7例，分泌性中耳炎6例，血管神經性頭痛2例，外展神經麻痹1例。本組病例確診后經放射治療存活5年以上16例，3～5年6例，1～3年2例，1年內死亡2例。

討 論

誤診原因分析：鼻咽癌是常見的惡性腫瘤，其主要癥狀包括耳鼻部、顱神經和轉移三個癥狀群。鼻咽癌的初發癥狀不一定是早期癥狀［1］，主要以頸部腫塊、涕血、偏側頭痛、耳鳴、聽力下降、鼻塞、復視、遠處轉移等癥狀多見。鼻咽癌惡性程度高，發展快，部分病人出現癥狀時已是晚期。如果醫務人員對此病缺乏足夠的認識和警惕性，容易造成誤診或漏診。本組病例誤診率為232%，與國內報告基本一致［2］。

⑴誤診為頸部包塊：鼻咽癌頸淋巴結轉移率很高，魏世華等報告［3］高達60%～68%，其中40%左右可作為初發癥狀或唯一存在的癥狀。本組10例以頸部包塊為首發癥狀者全部誤診，占誤診總數的384%，其中有7例在基層醫院按“頸淋巴結炎”治療>1個月，癥狀無改善而轉入我院，3例以“頸淋巴結核”抗結核治療2～3個月，不僅無好轉且逐漸加重而轉入我院。臨床上頸部包塊病因錯綜復雜，有時尋找病因比較困難。翟德民等［4］認為，對任何一個頸上部特別是胸鎖乳突肌上1/3深部腫塊均應懷疑鼻咽癌轉移，甚至鼻咽部活檢亦是必要的。本組中1例頸上部腫塊病人，在外科診以頸淋巴結炎，應用抗生素治療1個月無效時請我科會診，鼻咽部檢查未見明顯新生物，由于疑為鼻咽癌轉移，鼻咽部3次活檢才證實鼻咽未分化癌。

⑵誤診為鼻部疾病：鼻咽癌多原發鼻咽頂后壁或側壁，若局部感染水腫或晚期癌腫擴展增大阻塞鼻后孔可出現鼻阻塞，當瘤體表面發生潰爛或繼發感染可引起涕中帶血或鼻出血。如病人原有慢性鼻炎或鼻息肉等疾病易混淆或掩蔽鼻咽癌癥狀而導致誤診。本組中有7例因上述原因而誤診為慢性鼻炎或鼻出血，最后經鼻咽部活檢而診斷為鼻咽鱗癌。

⑶誤診為耳部疾病：鼻咽癌因耳鳴、耳悶和聽力下降誤診為分泌性中耳炎者報道較多且誤診率較高［5］。本組誤診為分泌性中耳炎6例，占誤診病例總數的23.1%，其中1例確診前在外院按“分泌性中耳炎”治療8月，并先后3此行鼓膜穿刺抽液治療。鼻咽和中耳兩者在解剖上關系密切，中耳通過咽鼓管開口與鼻咽側壁，因此咽鼓管功能不良是引起分泌性中耳炎的主要原因之一。鼻咽癌好發于鼻咽側壁咽隱窩區域，早期即可影響咽鼓管功能，而出現耳鳴、耳悶或中耳積液等分泌性中耳炎的癥狀。因此，若臨床醫師經驗不足，容易單純診斷為分泌性中耳炎而忽視鼻咽部檢查，導致誤診。

⑷誤診為其他疾病：鼻咽癌約10%的病人因Ⅴ、Ⅵ、Ⅱ、Ⅳ顱神經受損而出現頭痛、外展神經麻痹等癥狀，此時病人大多數就診于神經科或眼科，如各科醫師僅局限于本科疾病，而對鼻咽癌認識不足，容易誤診。本組中有2例因左側偏頭痛就診于神經內科，給卡馬西平治療40天癥狀無改善，病人1月后由于鼻出血就診于我科時證實為鼻咽癌。

避免誤診的體會：首先醫務人員要提高對本病的認識，熟悉鼻咽癌早期癥狀，詳細詢問病史。凡有涕中帶血特別是早晨起床時回涕帶血同時伴有耳鳴、鼻阻塞或原因不明的頭痛、頸淋巴結腫大，而不能用其他疾病解釋時，應警惕鼻咽癌的可能，并及時進行鼻咽部檢查。目前鼻咽癌的檢查手段主要有間接鼻咽喉鏡、電子鼻咽喉鏡、鼻咽CT、MRI等。電子鼻咽喉鏡視野清晰，患者痛苦小、容易配合耐受的優點，鏡下活檢確診率在750%～788%。鼻咽CT、MRI具有較高的密度分辨率，可以清晰觀察到鼻咽和周圍結構的關系，并能顯示鼻咽部小的病灶，黏膜下鼻咽癌掃描表現為咽隱窩變淺、耳咽管變平等，故對疑似患者，應行鼻咽部及顱底CT或MRI檢查。另外，應建立隨訪制度，對可疑病人要追蹤觀察，必要時行鼻咽部活檢，對病理檢查陰性而臨床高度可疑者，應再次或多次活檢，絕不能僅作一兩次病理檢查而輕易下結論，以達到早期診斷、早期治療，延長患者生存期，提高生存質量。

參考文獻

1 曾勇，黃慕德.176例鼻咽癌誤診分析［J］.實用醫學雜志，1999，15(2):148-149.

2 朱海生，楊云利，趙丹，等.171例老年鼻咽癌臨床及預后因素分析［J］.腫瘤防治研究，2011，38(3):281.

3 魏世華，岳養軍，趙瑞，等.鼻咽癌誤診原因分析［J］.中國誤診學雜志，2002，2(2):191-193.

4 翟德民，田世禹，韓俊慶，等.鼻咽癌頸部淋巴結轉移切取活檢對其預后的影響［J］.中華放射瘤學雜志，1999，5(4):228-229.

5 何艷屏，楊成章.鼻咽癌淋巴結轉移的特點診斷方法及治療進展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(9):429.