中國社會醫療保險關系轉移接續的實踐障礙與政策選擇

摘 要：社會醫療保險關系的轉移接續對勞動力市場的不斷完善以及勞動者合法的社會保障權益的維護有重要意義。首先對社會醫療保險關系的轉移接續進行了理論界定，并對其轉移接續中的實踐障礙進行了重點分析，最后提出了要改革現行城鎮職工基本醫療保險制度、提高統籌層次、統籌城鄉醫保等政策建議。

關鍵詞：社會醫療保險關系；轉移接續；實踐障礙；政策選擇

中圖分類號：F840.613 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）33-0042-04

引言

經過二十多年的社會保障改革與發展，中國目前已初步建成與社會主義市場經濟體制相適應的新的社會醫療保障體系。傳統的公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療為主構成的舊的醫療保障體系被現行的以城鎮職工基本醫療保險（1998）、城鎮居民基本醫療保險（2005）和新型農村合作醫療（2003）為主構成的新的醫療保障體系所替代，改革成效顯著，為中國城鄉各類人群的健康保障作出了重要貢獻。

隨著中國社會主義市場經濟體制的不斷完善，經濟結構和產業結構的逐步轉型，勞動力流動日益頻繁，流動頻率逐漸加快，必然給中國目前社會保險關系轉移接續機制帶來很大挑戰。目前，包括醫療保險在內的很多險種設計不合理、管理水平較低，保險關系轉移接續很難，已經成為阻礙勞動者自由流動的壁壘，不利于經濟社會的協調發展。據2010年第六次全國人口普查主要數據公報大陸31個省、自治區、直轄市的人口中，居住地與戶口登記地所在的鄉鎮街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為261 386 075[1]。特別地，在中國體制轉軌，城市化、工業化加快推進過程中，數以億計的農民工和眾多年輕職工的流動成為一種普遍現象時，社會保險關系的轉移接續問題必須引起高度重視，加強理論研究和實踐探索。

一、社會醫療保險關系轉移接續的理論界定

（一）社會醫療保險關系轉移接續的內涵

社會保險關系有狹義和廣義之分。從狹義上說，社會保險關系是指社會保險當事人之間（政府、企事業單位和勞動者）在社會保險運行過程中發生的經濟聯系；從廣義上講，社會保險關系除了上述含義之外，還包括社會保險同社會救濟與社會福利的關系以及社會保險同商業性人身保險的關系。本文僅從狹義的角度進行討論[2]。

社會醫療保險（以下簡稱“醫保”）從屬于社會保險，因此，社會醫療保險關系反映的是社會醫療保險當事人之間的經濟聯系，包括保險人（政府部門和經辦機構）、投保人（企事業單位、政府、勞動者、居民等）、被保險人（勞動者、居民）、醫療服務機構、藥品經營單位等主體在醫保運行過程中產生的一些經濟方面的權利義務關系。

社會醫療保險關系轉移接續（以下簡稱“醫保關系轉移接續”）是指參加基本醫療保險制度的公民在不同地域都能被納入相關醫療保險范疇，不同保障制度之間可順利銜接[3]。因此，醫保關系轉移接續可以理解為當原醫保關系因投保人、被保險人等主體發生身份轉變、就業地點變更、保險需求變化等原因需要停止，相關制度安排可以使參保人順利地轉移到新醫保關系中，也就是說參保者可以在不同制度之間，不同地域順利轉移醫保關系。

（二）社會醫療保險關系轉移接續的外延

1.從總體上梳理下城鄉醫保體系。中國醫保體系包括公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等。① 值得關注的是，近年來，中國部分地區為適應城市化、工業化和就業方式多樣化的情況，專門制定了針對以農民工群體為主的單獨的醫療保險制度，如上海市的“外來人員綜合保險制度”、成都市所實行的“非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險制度”。此外，還有針對失地農民出臺的一些專門的醫保政策，如上海市的“低平臺、有彈性、廣覆蓋的社會保障體系——小城鎮社會保險辦法（簡稱‘鎮保’）”。這樣一套專門適用于流動性人員和特殊性人員的“過渡性”醫療保障制度，在制度內涵、管理模式、籌資和基金管理、保障待遇水平方面都與“純粹”意義上的城市或農村醫保制度存在明顯不同。因此，有學者認為，借用“二元三維”這一詞來形容目前的醫保制度結構的特點反而十分貼切：所謂“二元”即是指中國醫療保障制度長期存在著以城鄉戶籍身份為劃分依據的“二元化”結構；所謂“三維”即是指，隨著近年來社會保障制度改革和發展，在目前的醫療保障制度結構上，事實上又已經形成了傳統的城市醫療保障、傳統的農村醫療保障以及“過渡性”的，居于城鄉之間的醫療保障這樣三套制度“并駕齊驅”的局面[4]。

2.從參保人群的分類以及醫保關系變更的情況來討論。根據目前中國醫保體系的制度設計，城鎮職工醫保針對在職人群，城鎮居民醫保針對城市非在職人群，新農合針對農民，特殊人群醫保針對以農民工、失地農民、靈活就業人員等。因此，可以簡單地將醫保覆蓋人群劃分為城市在職人群、城市非在職人群、農村以務農為主的農民、特殊人群醫保這樣四類。另外，醫保關系變更情況可以歸納為同一統籌地區不同保險項目之間的轉移，不同統籌地區同一保險項目的轉移，不同統籌地區不同保險項目的轉移三種情況（見下圖）：

二、社會醫療保險關系轉移接續的實踐障礙

（一）現行政策規定以及各地實踐探索

現行政策規定。人力資源和社會保障部、衛生部、財政部頒布的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》（2010.7）規定各類人群在不同的醫保關系中轉移接續的基本原則和政策框架，沒有給出具體操作辦法，留給各統籌地區很大操作空間。《辦法》第4條規定了新農合→城鎮職工或居民醫保，第5條規定了城鎮職工或居民醫保→新農合，第6條規定了A統籌地區城鎮職工醫保→B統籌地區城鎮職工醫保或居民醫保，第7條規定了個人賬戶可轉移。人社保障部隨后出臺了《流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程（試行）》（2010.7），對城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險跨統籌地區轉移接續的操作流程做了具體規定。《社會保險法》（2011.7）第32條規定個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

各地實踐探索。長三角地區江蘇、安徽、浙江三個省份成立了長三角地區社會保障合作與發展聯席會議，并于2009年10月公布《關于長三角地區職工基本醫療保險關系轉移接續的意見》。其中規定，在轉出地已經參加職工醫保，后因跨地區就業，醫保關系需隨同轉移，未達到國家法定退休年齡的機關、事業單位和建立穩定勞動關系的企業職工，均可將自己的醫保關系“隨身帶”。在長三角不同統籌地區參保年限和實際繳費年限，各地予以承認，合并計算。在三個月內接續醫療保險關系的，視同連續參保，不設立醫保統籌基金支付等待期；超過三個月未接續醫保關系的，按轉入地有關等待期的規定執行。醫保關系轉移接續之后，從下個月開始，就能按照新就業地的相關規定享受待遇。

統籌城鄉醫保實踐探索。黨的十七大明確提出“到2020年實現人人享有基本社會保障”的戰略目標，各地積極響應，加快步伐，形成了一些頗具代表性的做法，諸如東莞模式、太倉模式、成渝模式、昆山模式、鎮江模式、馬鞍山模式等。總結各地經驗，可以為今后統籌區域內①三大基本醫保制度的銜接轉換提供借鑒，如很多發達地區選擇將城鎮居民基本醫保和新農合合并，整合管理體制，率先打破了城鎮居民醫保和新農合之間的“碎片化”制度安排；采取統一制度框架，分層次設立不同繳費率，滿足不同群體的醫保需求等做法均值得思考和學習。關于統籌城鄉醫保的理論研究也開展了很多，王東進（2008）、胡曉義（2008）、仇雨臨（2008）、顧昕（2008）等學者提出了學界比較認可的“三步走”戰略思路，首先，完善目前三大基本醫保制度，并為銜接做好準備，其次，探索三大制度間的銜接整合機制，最后，建立統一城鄉的基本醫保制度，分不同繳費檔次，享受不同待遇，不同身份人員可以在統一的基本醫保制度下，根據自身需求自由轉換。統籌城鄉醫保為不同醫保制度在同一統籌地區橫向整合銜接打下了良好基礎。

（二）實踐障礙

理論上，醫保轉移接續的情況非常多（見上圖），但從各地實際情況來看，最大的難度體現在城鎮居民基本醫保、新農合和特殊人群醫保與城鎮職工基本醫保之間的轉移接續，本文就此討論。

醫保關系作為社會保險關系的一種，按權利形式可分為兩種：一種是累積型，像養老保險；另一種是消費型，當月繳費當月享用，對應期滿隨即用完，沒有可以累積的權利，醫保、工傷、生育保險關系原則上都屬于即期消費型權利，具有即期繳費即期享用的特征[5]。根據國務院44號文件，很明顯，城鎮職工基本醫保制度對于參保者來說不屬于純粹的消費型權利，因為制度規定，達到最低繳費年限后，退休人員不用繳費（即單基數征繳政策）也可以享受待遇，因此繳費年限和個人賬戶一樣，是一種累積的權利，需要在轉移中帶走 [6]。

采用“單基數”繳費政策，對于跨地區同一制度之間和同一地區不同制度之間的轉移都帶來了很大的技術難題。我們以蕪湖、南京兩地的城鎮職工醫保、居民醫保的政策為例，具體來分析各種醫保關系轉移接續的難點。

1.不同地區同一制度之間的轉移接續（職工醫保之間、居民醫保之間）。由于城鎮職工醫保帶有部分累積性權利義務關系，所以職工在不同地區之間轉移接續醫保關系時，必然帶來兩地基金收支平衡矛盾。目前，南京、蕪湖兩地并沒有明確互認繳費年限，更沒有具體規定兩地之間的統籌基金如何轉移。從上表可以看出，兩地的保障水平是不同的，南京略好于蕪湖，如果再考慮到兩地之間的職工繳費基數的差別，那么即便是同等規定最低繳費年限（男二十五年、女二十年），兩地之間的累積性繳費義務也是不同的，如果流入流出人口不均衡，那么勢必會造成一定程度上的基金支出壓力，同時對兩個統籌地區的參保人群也是不公平的。

另外，以蕪湖、南京為例，城鎮居民醫保基本上是以戶口為條件排除外地人群參加的，并且同時捆綁養老保險等條件，因此城鎮居民醫保之間轉移接續基本上是不可能的，南京甚至規定戶口遷入不滿十年，政府不給予補貼保費。

2.不同地區不同制度之間的轉移接續（城鎮職工醫保→居民醫保、特殊人群醫保、居民醫保、特殊人群醫保→職工醫保）。一般地，由城鎮職工醫保轉移到居民醫保或者特殊人群醫保都比較順利，因為前者繳費水平本來就高，還有累積性權利，后者屬于低層次保障水平，但往往轉移關系后，意味著部分累積性權利的喪失。相反地，從城鎮居民醫保或者特殊人群醫保轉移到城鎮職工醫保是有相當難度的，筆者稱之為“高不可攀”。基本上，居民醫保或特殊人群醫保轉移到職工醫保都沒有明確政策規定，因為本身居民醫保要求本地戶籍，所以直接拒絕外來非本地戶籍人口。對于農民工醫保轉職工醫保，南京市直接規定參保繳費年限不做等同計算，因此一些在南京市穩定就業的農民工退休后，能否享受同等醫療保障待遇是個難題。

3.同一地區不同制度之間的轉移接續。蕪湖市規定，居民醫保參保五年折算成職工醫保一年，如果實際繳費年限未達到十五年，必須在退休后以退休前的上年度全市月平均工資為繳費基數，按7.5%的比例一次例補足。雖然給轉移接續政策預留了接口，但是依然難度很大。

根據以上分析，城鎮職工醫保“高不可攀”，其他保險制度很難與其轉移接續，于是很多私營企業、困難企業基于成本的考慮參加居民醫保或農民工醫保，而不選擇“高攀”。究其原因，筆者贊同部分學者的看法，部分地是由于中國職工醫保采取“單基數”繳費政策，并不是完全意義上的現收現付模式，這樣在職人群就必須要多繳納保費為退休后積累權利，無形中提高了保費率。統賬結合的財務模式使得繳費率過高，統籌基金的部分又必須與個人賬戶進行分攤，事實上，學術界對個人賬戶的批評很多，沒有起到當時政策設計者所預想的作用和效果。同時，單基數征繳也會面臨人口老齡化帶來的巨大壓力，基金平衡面臨挑戰。

三、政策選擇

（一）改革現行城鎮職工基本醫療保險政策

1.變單基數征繳為雙基數征繳。這樣，城鎮職工醫保就可以由部分積累的財務模式轉變到純粹意義上的現收現付模式，把醫保關系由部分積累型的權利徹底轉變為即期消費型權利，跨地區轉移不再需要折算繳費年限。同時可以擴大醫療保險繳費人群，更好地發揮大數法則，降低繳費率，提高保障水平，有效應對人口老齡化挑戰。以德國醫療保險為例，其規定領取養老金人員也必須按照《衛生保健法案》的有關規定繳納參保費用，據有關數據，1993年這部分人員的繳費占疾病基金收入的17%左右 [7]。但是，考慮到退休人口的收入水平以及繳費意愿，可以暫時對退休人員實行低繳費政策或者財政進行補貼，減少改革的阻力和成本。事實上，蕪湖的醫保政策中明確提出所有參保人員必須達到實際繳費年限15年，即便是退休人員也要一次性補足差額，正是對這一單基數繳費政策的很好糾正。

2.適當調整統賬結合財務模式，特別是個人賬戶政策。對比統賬結合模式與現收現付模式，不難發現，前者費率會較現收現付模式高，其基本原理在于前者的醫療保險基金被人為地“割裂”為兩個部分，只有部分資金用于住院項目的補償（即統籌基金部分），而后者的醫保基金卻可以全部用于住院項目的補償。因此，想達到同樣的補償水平，統賬結合模式必須提高保費率，以彌補資金分割到個人賬戶上的損失，事實上提高了醫保的進入“門檻”，使相當數量的困難國企職工、民營企業職員、靈活就業人員等，被排除在制度的保障范圍之外[4]。以齊齊哈爾市為例，該市醫保的用人單位繳費費率為5%，除去向個人賬戶匹配后基金余額為3.5%，這部分資金還需要滿足住院統籌、門診特檢特治、門診慢性病等項目的開支，其中門診特檢特治和門診慢性病等項目的支出相當于繳費率的0.69%，最后真正用于住院費用補償的統籌基金只有繳費費率的2.46%[8]。

調整個人賬戶政策。與新加坡醫保個人賬戶相比，中國個人賬戶設計并沒有發揮出預想的作用，存在較大問題：（1）個人賬戶縱向積累作用并不如人意；（2）個人賬戶控制費用作用有限；（3）個人賬戶的醫療保險基金互濟性沒有得到體現 [9]。因此，有學者提出通過政策過渡的方式，最終取消個人賬戶，可以先行取消退休人員個人賬戶，其余人員的個人賬戶只付不收，個人賬戶余額用于為家屬購買大病或住院保險，經一段時期過渡后取消個人賬戶，將城鎮職工基本醫療保險定位為保大病[9]。

（二）提高統籌層次，解決不同統籌地區同一制度的醫保關系轉移接續問題

理論上，提高統籌層次，覆蓋更多人群，可以充分利用大數法則，降低保費率。東莞市從2000—2008年，將城鄉在職人群和非在職人群納入到全市統一的社會基本醫保制度，大大提高了覆蓋面，有效發揮了大數法則，結果籌資率統一定在3%水平上，這一籌資標準大大低于全國平均水平[10]。目前，蕪湖和南京均實行區（縣）級統籌，層次很低，不利于降低繳費率，應該盡快適時地提高到市級統籌層次，并爭取以后實現省級統籌 [11~12]。

（三）加快城鄉醫療保障統籌步伐

盡快將城鎮居民醫保和新農合整合為城鄉居民基本醫保制度，實行強制參加原則，提高政府補助比例，并建立多檔次繳費，遵循公平原則，實現權利與義務相對應。黨的十七大，提出到2020年實現“人人享有基本社會保障”的明確目標，因此，有必要分步驟整合城鄉醫保制度，加強研究，不斷試點，統籌規劃，逐步實現城鄉統一的基本醫療保障制度。統籌城鄉醫保是順利解決同一統籌地區不同保險制度之間的轉移接續問題的很好思路。可以認為，提高統籌層次是縱向解決社會醫療保險關系轉移接續問題，加快城鄉醫療保障統籌是從橫向上針對不同醫保制度之間即化異趨同。

參考文獻：

[1] 國家統計局.2010年第六次全國人口普查主要數據公報(第1號)[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_

402722232.htm，2010-04-28.

[2] 鄧大松.社會保險[M].北京:中國勞動社會保障出版社，2002.

[3] 楊宜勇，朱小玉.醫保關系轉移接續為何比養老保險難[J].中國醫療保險，2010，(4).

[4] 徐寧.統籌城鄉醫療保障研究——以鎮江、昆山為例[D].武漢:武漢大學博士學位論文，2009.

[5] 陳仰東.在創新中完善醫保關系轉移政策[J].中國醫療保險，2010，(7).

[6] 衛生部政策法規司.工業化國家醫療保險制度改革[Z].內部資料.

[7] 王林.基本醫療保險個人負擔比例確認辦法探討[G]//中國醫療保險理論研究與實踐創新.北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

[8] 林楓.論醫療保險個人賬戶[J].中國衛生經濟，2004，(4).

[9] 薛惠元，張翼.醫療保險個人賬戶何去何從—— 一個研究述評[J].廣西經濟管理干部學院學報，2010，(3).

[10] 東莞市社會保障局，http://dgsi.dg.gov.cn/.

[11] 蕪湖市人力資源和社會保障局，http://220.178.191.51/，2011.

[12] 南京市人力資源和社會保障局，http://www.njhrss.gov.cn/.[責任編輯 劉嬌嬌]