硬膜外自控鎮痛在婦科腹腔鏡術后鎮痛的應用

【摘要】目的 觀察婦科患者腹腔鏡術后硬膜外自控鎮痛的臨床效果。方法 隨機將40例年齡19～39歲，ASAⅠ級或Ⅱ級擇期婦科腹腔鏡手術患者分成兩組，每組20例，PCEA組給予甲磺酸羅哌卡因＋舒芬太尼＋力月西硬膜外自控鎮痛，對照組按全麻后處理，未行術后鎮痛。觀察兩組患者鎮痛效果、鎮靜程度、舒適評分、不良反應。結果 PCEA組鎮痛效果、鎮靜程度、舒適評分均明顯高于對照組。結論 腹腔鏡婦科手術后的患者，硬膜外自控鎮痛安全可行，鎮痛效果滿意，但PCEA組鎮痛需加強硬膜外導管的管理。

【關鍵詞】婦科；自控鎮痛；腹腔鏡

腹腔鏡手術雖然具有創傷小、術后恢復快的優點，但仍存在術后疼痛，尤其是術后24h內。只有腹腔鏡術后的疼痛問題解決，其優越性才能得到更好的體現。筆者所在醫院在婦科腹腔鏡術后同時應用甲磺酸羅哌卡因、舒芬太尼和力月西硬膜外自控鎮痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009～2010年我院擇期在全麻下行婦科腹腔鏡 （子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫切除） 手術治療的患者40例，年齡19～39歲，體重40～60 kg， ASA I級或Ⅱ級，術前肝腎功能、血小板檢查、凝血功能檢查正常，無硬膜外穿刺禁忌證。符合條件的患者隨機分為PCEA組和對照組，每組各20例。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前30 min為患者肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后開放靜脈通道，輸注復方乳酸鈉，連續監測ECG、MAP、HR、SpO2和PetCO2等。PCEA組全麻誘導前經L2～3椎間隙穿刺，硬膜外頭向置管3 cm，注入2%利多卡因試驗劑量4 ml，以確定硬膜外穿刺成功，兩組患者麻醉誘導均依次靜注咪唑安定（江蘇恩華藥業）0.05 mg/kg、丙泊酚（迪施寧，清遠嘉博制藥）1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業）1 μg/kg、維庫溴銨（仙林，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1 mg/kg，插入氣管導管后機控呼吸，維持呼吸參數：潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶ 2，調整呼吸頻率11～16次/min，PCEA組間斷硬膜外每30～40 min注入2%利多卡因5 ml維持麻醉，全麻維持以丙泊酚3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.07～0.14 μg/（kg·min），持續輸注，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。術中呼氣末CO2分壓維持在35～40 mm Hg。手術臨結束準備縫皮時，停止輸注丙泊酚，最后一針縫合結束停止輸注瑞芬太尼。術畢靜注新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用。患者全部清醒，拔除氣管導管，回病房后均經鼻導管吸氧。對照組全麻誘導、麻醉維持及呼吸參數同PCEA組。

1.3 術后鎮痛方法 PCEA組經硬膜外導管連接PCA泵（江西洪達醫療器械集團有限公司），給予甲磺酸羅哌卡因（澤榮，山東魯抗辰欣藥業）178.8 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業）50 μg，咪唑安定（江蘇恩華藥業）10 mg加生理鹽水至100 ml；PCA參數均設置為負荷劑量2～3 ml，單次PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min，背景流量2.0 ml/h。為避免主觀因素的影響，實施術后鎮痛者不參與觀察及檢測結果。對照組疼痛時肌注哌替啶。

1.4 觀察指標 疼痛強度：用視覺模擬評分法（VAS），評價術后2 h、4h、6 h、12 h、24h靜息時和活動后（咳嗽或者由平臥位坐起時）疼痛強度。術后24h鎮痛滿意度：用10分法詢問患者對鎮痛的整體滿意度，“0”分表示最不滿意，“10”分表示最滿意。以肌注哌替啶的作為鎮痛的補救措施，并記錄時間、次數。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間VAS評分的比較 PCEA組術后2 h、4h、6 h、12 h和24h的靜息時與活動后VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組間鎮痛滿意度的比較 PCEA組24h鎮痛滿意度平均為（8.1±1.2）分，明顯高于對照組的（5.2±0.9）分（P<0.05）。

2.3 兩組間鎮痛補救措施的比較 PCEA組術后無一例需要肌注哌替啶進行鎮痛；對照組術后需要肌注哌替啶鎮痛者15例，均在術后4～8 h肌注，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡婦科手術現已成為腹腔鏡中最成熟的手術方式之一，隨著腹腔鏡婦科手術水平的逐步提高和手術規范的日益完善，它具有廣泛的發展前景。腹腔鏡術后早期疼痛是值得重視的問題，疼痛是由不同的因素形成，引起疼痛的機制不盡相同，因此，目前多主張采用多種方法聯合治療［1］。婦科患者由于多為年輕女性，對疼痛的耐受性差，因此，采用安全有效的術后鎮痛方法非常重要。傳統的鎮痛方法采用肌注哌替啶，但是維持的時間短，效果不夠滿意。本研究結果表明，PCEA可削弱手術和疼痛帶來的應激反應，對心、肺、凝血、胃腸道功能和神經內分泌等多系統均有益，提示PCEA鎮痛效果滿意。

硬膜外甲磺酸羅哌卡因自控鎮痛具有不同的藥代動力學和藥效學特征。甲磺酸羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，不僅具有作用時間長的臨床特點，而且還具有以下特點：心臟毒性低，引起心律失常的閾值高，心臟復蘇的成功率高；中樞神經的毒性低；運動神經阻滯和感覺神經阻滯分離；有外周血管收縮作用，因此適合用于術后鎮痛［2］。PCEA組選用0.1788%甲磺酸羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進行硬膜外鎮痛，直接作用于脊髓神經根；術后鎮痛將局麻藥物與阿片類藥物合用可減少兩種藥物的劑量，維持或增強鎮痛強度，減少阿片類藥物和（或）局麻藥不良反應的發生率。選用0.1788%甲磺酸羅哌卡因加0.00005%舒芬太尼加力月西進行硬膜外鎮痛，雖然以2 ml/h的速度輸注，但同樣能取得了較理想的鎮痛效果，術后鎮痛優良率達93.3%，而且不良反應少。

綜上所述，腹腔鏡婦科手術后的患者，硬膜外甲磺酸羅哌卡因加舒芬太尼加力月西自控鎮痛安全可行，鎮痛效果滿意，但在鎮痛過程中需加強硬膜外導管的管理。

參 考 文 獻

［1］ 薛楊，龔志毅.腹腔鏡手術后的疼痛治療.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（4）：377.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，2003：525，630.