腹腔鏡聯合甲氨蝶呤保留輸卵管手術治療輸卵管妊娠療效分析

【摘要】目的 比較腹腔鏡手術聯合甲氨蝶呤與開腹手術保留輸卵管治療輸卵管妊娠的療效。方法 將2006年10月～2010年10月在筆者所在醫院住院治療的200例輸卵管妊娠患者按手術方式不同分為腹腔鏡聯合甲氨蝶呤組（100例）和開腹手術組（100例），對兩組患者的臨床資料和預后進行比較。結果 腹腔鏡聯合甲氨蝶呤組較開腹手術組住院時間短、術中出血量少，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡聯合甲氨蝶呤保留輸卵管治療輸卵管妊娠能達到微創的效果，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】輸卵管妊娠；甲氨蝶呤；腹腔鏡

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，指受精卵在子宮體腔以外著床發育，是早孕期孕婦死亡的首要原因，嚴重威脅著患者的健康與生命。因為盆腔感染、人工流產率升高等諸多原因的關系，近年來異位妊娠的發生率呈上升趨勢。腹腔鏡手術由于較安全、對患者創傷小、瘢痕小、較美觀，因而，在婦科開展較早。特別是隨著腹腔鏡手術醫師技術水平的不斷提高和各種監護措施的加強，腹腔鏡手術已廣泛的應用在異位妊娠的治療中。現對2006年10月～2010年10月本院行腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠患者200例的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院2006年10月～2010年10月間200例異位妊娠患者。根據血β-HCG和彩超確診為未破裂型異位妊娠且要求保留生育功能者。患者條件：（1）生命體征平穩，血壓、脈搏穩定，無內出血或內出血量較少，估計盆腔積液量<100 ml。（2）超聲提示宮內無孕囊，附件區包塊直徑<4 cm，包塊內有明顯心管搏動者及排除宮角、宮頸部妊娠。（3）血β-HCG<2000 IU/L。（4）要求保留生育功能者。隨機分為腹腔鏡手術（觀察組）100例和開腹手術（對照組）100例。兩組年齡、停經天數、孕囊大小、病變類型及輸卵管病變部位等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組：器械采用stryker公司生產的全套腹腔鏡設施及配套手術器械，為減輕患者腹腔鏡檢查時切口的疼痛及變換手法引起的疼痛，采用連續硬膜外麻醉，位置在臍孔上／下緣vefess針穿刺進腹，產生CO2氣腹。３個troear的位置在臍孔（10 mm）、右下腹（5 mm）、左下腹（5 mm或10 mm），需使用手術器械實施操作，確認輸卵管妊娠診斷無誤后，根據病變部位和類型選擇手術術式。（1）輸卵管開窗取胚術：輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者采用此術式，于包塊最突出部位縱向電凝切開約1～2 cm，清除腔內妊娠物。（2）輸卵管傘端擠壓術：輸卵管傘端及輸卵管壺腹部遠端近傘部妊娠患者采用此術式，從輸卵管近端輕輕擠壓將妊娠組織從傘端擠出或鉗夾后取出。手術時均于妊娠處局部注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，以預防術后持續性異位妊娠的發生。標本較小時可自套管內取出，大者裝入自制標本袋中自左下腹戳孔取出。手術完成后，排空腹腔CO2，縫合３個戳孔，留置導尿管，定期檢查血β-HCG至恢復正常。對照組：行常規開腹準備，于下腹正中縱切口6～8 cm，進入腹腔，100例中行輸卵管部分切除術58例、輸卵管開窗術42例，術后留置導尿管，定期檢查血β-HCG至恢復正常。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件包進行處理，比較兩種術式的手術時間、術中出血、住院時間等方面的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較不同手術方式對治療結果及預后的影響，觀察組手術時間與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

兩組患者術后病理診斷結果均與手術診斷相符，患者恢復良好，術后血β-HCG均在４周內逐漸下降至正常，無持續性宮外孕發生。

3 討論

腹腔鏡手術在婦科臨床的應用較為廣泛，目前被認為是異位妊娠首選的手術方式。隨著婦科醫生鏡下運針技巧和縫合技術的熟練，使原來視為腹腔鏡手術禁忌而必須開腹手術才能完成的輸卵管間質部妊娠也可以在腹腔鏡下實施。甲氨蝶呤化學結構與葉酸相似，是一種抗代謝藥，為二氫葉酸還原酶抑制劑，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，使DNA合成受阻，抑制腫瘤細胞增殖。經腹腔鏡行輸卵管手術，如果輸卵管內滋養細胞未完全清除干凈或取出組織時滋養細胞散落在腹腔內，可造成持續性異位妊娠，嚴重時可出現輸卵管破裂或其他部位破裂。局部注射甲氨蝶呤主要是抑制滋養葉細胞的增長，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。觀察組局部注射甲氨蝶呤20 ml，術后血β-HCG下降快、幅度大，能降低持續性宮外孕的發生。比較腹腔鏡手術與剖腹手術治療異位妊娠的療效，結果表明腹腔鏡手術組除手術時間與剖腹手術組比較差異無顯著性外，腹腔鏡組術中出血量、術后住院天數均明顯少于剖腹手術組。

腹腔鏡手術時視野開闊且清晰，易清除腹腔內的積血及血塊，與傳統的開腹手術比較而言，腹腔鏡手術治療異位妊娠的優勢在于創傷小、腹壁美觀、術后恢復快、并發癥少、住院天數少等，并且具有較高的安全性、可行性，局部注射甲氨蝶呤可以預防持續性宮外孕的發生，可見腹腔鏡聯合甲氨蝶呤保守性手術治療輸卵管異位妊娠，可作為希望保留生育功能異位妊娠患者的首選方案。