微創治療髕骨橫形骨折的臨床體會

【摘要】目的 探討髕骨橫形骨折切開及微創治療的方法及療效。方法 自2005年01月～2010年11月，本科應用張力帶鋼絲技術，分別采用切開復位內固定及膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療髕骨橫形骨折共43例，其中切開復位內固定組28例，微創內固定治療組15例。結果 隨訪5～22個月，平均11月，所有病例均獲骨性愈合，功能評價按胥少汀評分法評分，切開復位內固定組優20例（71.4%），良8例（28.6%）；微創內固定治療組優12例（80%），良3例（20%）。結論 張力帶鋼絲在髕骨橫形骨折的臨床應用療效確切、可靠。膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療較常規切開復位方法具有創傷小、恢復快、并發癥少，可同時探查及處理可能存在的其他膝關節損傷，是一種較好的治療方法。

【關鍵詞】膝關節鏡；微創；內固定；髕骨橫形骨折

髕骨骨折約占全身骨折的1%。橫形骨折是髕骨骨折的常見類型。目前大多學者推崇使用張力帶技術對存在移位的髕骨橫形骨折進行治療。自2005年01月～2010年11月，本科分別采用切開復位內固定及膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療髕骨橫形骨折共43例，其中切開復位內固定組28例（2005年01月～2008年04月），微創內固定治療組15例（2008年05月～2010年11月），均取得良好的效果，以微創內固定治療組為佳，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 切開復位內固定組28例，男17例，女11例，年齡17～65歲。左膝17例，右膝11例。閉合性骨折27例，開放性骨折1例，無合并骨折。膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療組15例，男9例，女6例，年齡21～69歲。左膝8例，右膝7例。均為閉合性骨折，合并脛骨內側平臺骨折1例。兩組病例均采取克氏針張力帶鋼絲內固定方法。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及體位 所有病例均采用仰臥位，持續硬膜外麻醉，常規使用止血帶。

1.2.2 切開復位內固定組 均采用正中縱向切口，長度約8～10 cm，顯露骨折端后，沖洗關節腔，整復骨折后，進行克氏針張力帶鋼絲內固定。

1.2.3 膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療組 選擇常規膝關節前內外側入路置入關節鏡及沖洗管路，先將關節腔積血釋放后沖洗至沖洗水清亮后，探查半月板、交叉韌帶等，清除骨及軟骨碎片，清理骨折端。伸膝位，予兩把巾鉗分別橫形把持骨折遠近端后，于關節鏡及C臂X光機監視下，進行手法及探針關節內復位滿意后，予點式復位鉗臨時固定骨折，暫時退出關節鏡。2枚克氏針分別由髕骨下極縱向鉆入，兩針間距約2 cm，于髕骨上極鉆出后屈膝90°位后經皮鉆出，再次置鏡檢查關節面平整后。入出針部分別延長切口約1 cm，分離軟組織至克氏針與骨交界處，使用尖端磨尖的金屬細吸頭作為鋼絲穿入器經上述切口及皮下穿入鋼絲環繞克氏針后收緊，使其緊貼髕骨上下極骨緣后打結、間斷折彎置于克氏針旁，其余操作同常規術式。再次關節鏡下觀察關節面恢復平整，固定穩定后，置引流，關閉切口，加壓包扎。手術完畢。

2 結果

隨訪5～22個月，平均11月，兩組病例均獲骨性愈合，功能評價按胥少汀評分法評分。膝關節功能滿意。

2.1 切開復位內固定組共28例患者，優20例（71.4%），良8例（28.6%）；多數病例于7～12 d主動屈膝達90°。其中3例患者出現切口內脂肪液化，1例患者出現部分皮緣壞死。經擴創及換藥后，切口二期愈合，無感染等并發癥出現。5例出現較重切口瘢痕增生并瘙癢，經對癥治療緩解，其中2例女性患者對外觀不滿意。

2.2 膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創組共15例患者，優12例（80%），良3例（20%）。多數病例于4～9 d主動屈膝達90°。前2例患者，因初期關節鏡操作不熟練，及與助手配合尚不默契，關節面恢復不理想，改行切開復位。1例出現較重切口瘢痕增生并瘙癢，經對癥治療緩解。無切口內脂肪液化及皮緣壞死、感染等并發癥。無患者對外觀不滿意。

3 討論

髕骨骨折所報道的病例大部分為橫形骨折。髕骨骨折造成最重要影響為伸膝裝置的連續性喪失及潛在的髕骨關節不匹配。骨折分離超過3～4 mm及關節面不平超過2～3 mm則有手術指征。治療目的是恢復關節面的外形，修復伸膝裝置并確切固定，以允許早期活動［1］。通過髕骨的力量較大，所以髕骨需要耐受高張力的內固定。張力帶鋼絲能有效地將張力轉變為壓力，是最常用的固定治療髕骨骨折的方法［2］。在臨床已被證實切實可靠。上述兩組病例均采用克氏針張力帶固定原理，均取得了滿意的療效。

隨著關節鏡技術的發展，關節鏡輔助下髕骨骨折復位內固定手術逐漸開展，并取得良好的效果［3］。膝關節鏡下輔助手術可以有效減少關節腔暴露，減少關節腔感染幾率，能使軟骨面復位準確，同時可進行關節腔清理及探查，可有效減少漏診及對術后膝關節功能的改善和恢復。李健等［4］報道，經皮張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折具有符合生物力學、創傷小、療效確切和恢復快等特點。而C臂X光機的術中監測更是可以有效的控制克氏針的進針及走形，可減少因盲打而出現的角度偏移，位置不佳，需重復穿刺，增加創傷及感染幾率等風險。

基于上述輔助設備及方法的優點，筆者采用膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療髕骨橫形骨折，通過手術及術后隨訪的觀察認為該方法具有以下優點：（1）可以直觀了解軟骨面復位情況，軟骨面的恢復平整是減少或避免術后創傷性髕骨關節炎的關鍵。關節軟骨面于X線檢查中不顯影，故往往依靠C臂透視并不能保證軟骨面的平整。筆者在本組病例中就發現有4例患者在透視下骨質對位良好而軟骨面對位不佳。（2）周圍組織破壞小，無需顯露及剝離髕骨前方軟組織，相對較少的破壞髕骨血循環，因軟組織的剝離，可產生傷口并發癥和感染，利于骨折愈合及關節功能恢復。（3）可以直觀的探查關節囊損傷大小，并決定是否進行縫合、修補。可以在手術中同時探查其他隱性關節內損傷，如半月板損傷、交叉韌帶損傷等。筆者在本組病例發現1例外側半月板前角破裂損傷，于關節鏡下同期行半月板修整處理。（4）切口較常規正中縱向切口小，術后早期主動活動時疼痛較輕，利于功能鍛煉。膝關節達到屈曲90°時間明顯縮短。術后遠期瘢痕增生少，出現瘢痕瘙癢癥狀幾率低。

膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療髕骨骨折使用的局限性或不足。（1）膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療髕骨骨折，應該嚴格選擇適應證，對于粉碎性骨折鏡下及C臂輔助難以達到良好復位，筆者建議行切開復位內固定，以達到良好的復位。（2）需具備較為熟練的膝關節鏡操作技巧以及與助手的良好配合。筆者在前期，因初期關節鏡操作不熟練，及與助手配合尚不默契，關節面恢復不理想，改行切開復位。剛開始進行該手術操作時間較常規切開用時較長，在用時超過60 min的病例均為前期手術，從而影響平均手術時間。隨著關節鏡操作熟練，及與助手配合默契，手術時間可明顯縮短。（3）術中灌洗可能出現灌洗液進入皮下，特別是關節囊破裂的患者，可能會導致骨筋膜室綜合征。醫生及助手對腿部緊張感和捻發音的注意可以防止這種大量溢出［5］。另外建立膝關節灌洗系統時，關節腔壓力不能過高。

總之，張力帶鋼絲在髕骨橫形骨折的臨床應用療效確切、可靠。膝關節鏡、C臂輔助下經皮微創內固定治療較常規切開復位方法具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點，可同時探查及處理可能存在的其他膝關節損傷，是一種較好的治療方法。

參 考 文 獻

［1］ S.Terry Canale.坎貝爾骨科手術學.山東：山東科學技術出版社，2005: 2646，2685-2686.

［2］ 王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等主譯.骨折治療的AO原則.北京：華夏出版社，487.

［3］ 敖英芳.膝關節鏡手術學.北京：北京大學醫學出版社，2005：160.

［4］ 李健，肖祥池.經皮穿刺張力帶固定術治療髕骨骨折的探討.中國微創外科雜志，2002，10（2）：76.

［5］ Heshmat Shahriaree.OConnor關節鏡外科學.上海：復旦大學出版社，2001：577.