江陰市農(nóng)村社區(qū)慢性病管理新模式實踐與探討

【摘要】為提高農(nóng)村社區(qū)慢性病防治水平，江陰市通過突出政府主導(dǎo)、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細(xì)化，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結(jié)構(gòu)”的新型農(nóng)村社區(qū)慢性病管理模式。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村；社區(qū)；慢性病；管理

為提高農(nóng)村社區(qū)居民的健康水平， 最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，科學(xué)防治慢性病，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，江陰市市委、市政府在全面建成小康社會的基礎(chǔ)上，把“人人都有好身體”作為幸福江陰建設(shè)的重要內(nèi)容，市衛(wèi)生系統(tǒng)對全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行改革，通過完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度、健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、開展全民免費體檢、建立居民健康檔案及社區(qū)人群健康管理等一系列創(chuàng)新舉措，取得了一定的成效，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結(jié)構(gòu)”的新型農(nóng)村社區(qū)慢性病管理模式。

1 新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式為社區(qū)慢性病管理奠定了堅實基礎(chǔ)

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。

1.1 實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)格化布局和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，最大限度地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。近年來，我市加快推進(jìn)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托建立城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向村（社區(qū)）延伸設(shè)點，按3000～5000服務(wù)人口、1.5公里服務(wù)半徑、群眾步行20～25分鐘能到達(dá)的要求，新建或?qū)⒃械拇逍l(wèi)生所改造成農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。至2006年年底，已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站192個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達(dá)100%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健全率達(dá)100%，衛(wèi)技人員合格率達(dá)99%以上。市、鎮(zhèn)、村三級共同投入用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和購買公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做到預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)、業(yè)務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理“六統(tǒng)一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發(fā)展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均實行了收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行經(jīng)費、人員經(jīng)費全部由財政予以保障，業(yè)務(wù)收入全部通過社衛(wèi)中心上繳財政專戶。社區(qū)衛(wèi)生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫(yī)院的平均水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟收入的聯(lián)系，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，同時解除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的創(chuàng)收壓力，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標(biāo)采購和零差率銷售，提高了社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一實行集中采購配送，全面執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達(dá)30%～60%，患者醫(yī)療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負(fù)擔(dān)，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理模式，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用

2.1 建立全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式，實現(xiàn)了慢性病的責(zé)任制管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和防保人員組成工作團(tuán)隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。實行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，每個全科團(tuán)隊平均負(fù)責(zé)800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協(xié)議，使全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。在服務(wù)方式上。全科醫(yī)生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務(wù)，進(jìn)行慢性病管理和健康指導(dǎo)，滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與居民群眾“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.2 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診機制，保證了慢性病管理工作的技術(shù)支撐。充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，構(gòu)成以三級醫(yī)院為龍頭、以片區(qū)醫(yī)院為骨干、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底的三級慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系。通過劃分責(zé)任區(qū)域，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立起穩(wěn)定的聯(lián)系，同時，規(guī)定醫(yī)院醫(yī)生必須承擔(dān)指導(dǎo)片區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生必須定期參加社區(qū)巡診、帶教、開展培訓(xùn)和參加慢性病管理團(tuán)隊等措施，拉近醫(yī)院與社區(qū)的關(guān)系，形成了互相支持、互為補充的醫(yī)療服務(wù)體系，從而實現(xiàn)了慢性病的環(huán)狀全程管理。

2.3 建立培訓(xùn)機制，將慢性病防治納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理。為提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生開展慢性病防治的服務(wù)能力，建立并認(rèn)真執(zhí)行了強化崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現(xiàn)象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經(jīng)費保證，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、登記和隨訪管理等工作，市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、督導(dǎo)和考核評價，市衛(wèi)生局根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服役中心對慢性病項目指標(biāo)完成情況和市疾病預(yù)防控制中心的質(zhì)控以及考核評價結(jié)果下?lián)芄ぷ鹘?jīng)費，以此模式引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，有效調(diào)動了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務(wù)質(zhì)量。

2.4 實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，免費進(jìn)行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，通過政府組織推動、專業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化運作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、群眾積極參與的新型農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進(jìn)行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎(chǔ)健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.5 應(yīng)用信息化技術(shù)，實現(xiàn)社區(qū)慢性病電腦化、網(wǎng)絡(luò)化動態(tài)管理。2008年市衛(wèi)生局開發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件，為全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備專用電腦和網(wǎng)絡(luò)硬件，通過安裝和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件進(jìn)行慢性病患者發(fā)現(xiàn)、登記、和隨訪管理。實現(xiàn)慢性病專病檔案與基礎(chǔ)信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統(tǒng)進(jìn)行對接，智能化收集，自動評估，并可根據(jù)要求進(jìn)行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區(qū)醫(yī)生利用該系統(tǒng)可以方便地完成針對慢性病患者的健康風(fēng)險因素評估，對高血壓患者進(jìn)行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據(jù)病情變化提出健康行為指導(dǎo)、用藥建議及下次隨訪預(yù)約提醒，實現(xiàn)了慢性病患者健康信息采集、服務(wù)全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續(xù)性和精確性，大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率和管理質(zhì)量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農(nóng)村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導(dǎo)、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細(xì)化，取得了明顯成效。基層醫(yī)療機構(gòu)由于沒有了創(chuàng)收壓力，加之將慢性病管理納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核評價機制的有效引導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓(xùn)機制的建立，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優(yōu)惠政策，使社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經(jīng)累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫(yī)生團(tuán)隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達(dá)到95.6%，血壓控制率達(dá)到69.85%，規(guī)范控制率達(dá)到65.9%。

雖然本市在社區(qū)慢性病管理上作方面進(jìn)行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進(jìn)一步改進(jìn)和深化的問題，需要繼續(xù)努力探索，不斷深化改革，為農(nóng)村社區(qū)的人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南（2009年基層版）.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-29.

［2］ 中國疾病控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.糖尿病社區(qū)綜合防治方案.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：6-27.