胃癌術后腹腔溫熱化療與靜脈化療對術后局部復發的影響

【摘要】目的 探討胃癌術后溫熱腹腔灌注化療治療局部復發的臨床效果及毒副反應。方法 對27例患者行腹腔溫熱灌注化療和21例靜脈化療患者的治療效果、毒副反應進行回顧性對比分析。結果 胃癌術后行腹腔溫熱化療較單純靜脈化療更安全有效。結論 胃癌術后行腹腔溫熱化療更能有效的防止局部復發，毒副反應更小。

【關鍵詞】胃癌；術后；溫熱化療；靜脈化療

胃癌是腹部最常見的惡性腫瘤，目前，首選的治療方法是根治手術，但手術后腫瘤復發仍是胃癌術后最常見的并發癥，其中最常見的是局部復發、肝臟轉移以及腹膜種植等，對此國內外學者采取了多種治療措施，如靜脈化療、介入治療、放射治療、腹腔化療等多種措施，取得了較為有效的治療效果。我科自2001年～2006年收治胃癌患者73例，其中做到連續隨訪3年以上者48例，這48例患者手術后分別采取腹腔溫熱化療（intraperitoneal chemo-therapy，IPO）或靜脈化療，現對其療效及術后3年復發情況進行回顧性對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者選取2001年1月～2006年3月間本科手術治療的進展期胃癌患者（隨訪3年以上）48例，其中行腹腔溫熱化療27例，行靜脈化療21例。腹腔化療組男19例，女8例；年齡32～79歲，平均56.5歲；按UICC新TNM標準分期均屬Ⅱ～Ⅳ期；其中胃竇癌17例，胃體癌4例，賁門癌6例；按病理類型分：中低分化腺癌19例，低分化、未分化腺癌8例。靜脈化療組男12例，女9例；年齡27～80歲，平均54歲；按UICC新TNM標準分期均屬Ⅱ～Ⅳ期；其中胃竇癌15例，胃體癌3例，賁門癌3例；按病理類型分：中低分化腺癌14例，低分化、未分化腺癌7例；所有病例術前均經過胃鏡病理及術后病理確診。

1.2 方法 所有病例經充分術前準備后，均在全麻下行胃癌根治術（R2），關腹前均用45 ℃蒸餾水浸泡術野，術后給予營養支持及預防性應用抗生素。腹腔化療組于術后第21天行腹腔穿刺腹腔灌注化療，經臍至右髂前上棘連線中外1/3交界處用套管針穿刺先注入200 ml生理鹽水確定穿刺入腹，然后注入（5-FU 1000 mg、DDP 60 mg、地塞米松10 mg加40 ℃～43 ℃生理鹽水1500～2000 ml），并囑患者不斷翻身，使藥液較均勻的分布于腹腔各個部位，每8～10 d重復用藥一次，共4～6個療程，自第二次始采用多點穿刺法，以防腹腔粘連影響藥液分布。化療組采用國產草酸鉑（艾恒）130 mg/m2靜脈滴注，d1；亞葉酸鈣（CF）200 mg靜脈滴注2 h，d1～5；5-FU 2.5 g化療泵持續注射，72～120 h；21 d為一個周期，共化療4～6個周期。

2 結果

所有病例分別于術后6個月、1年、2年、3年行腹部B超或CT、胃鏡等檢查并記錄檢查結果；其中腹腔溫熱化療組和靜脈化療組胃腸道反應分別為14.8%（4/27）、85.7%（18/21），差異有統計學意義（P<0.05）；骨髓抑制腹腔溫熱化療組和靜脈化療組分別為14.8%（4/27）、90.5%（19/21），差異有統計學意義（P<0.01）；腹腔內復發和肝轉移腹腔溫熱化療組和靜脈化療組分別為22.2%（6/27）、52.4%（11/21），11.1%（3/27）、38.1%（8/21），差異有統計學意義（P<0.05）；三年生存率分別為51.9%和30%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

胃癌術后復發和肝轉移是導致患者死亡的主要因素之一，因此，如何有效的預防術后復發和肝轉移成為外科工作者探討的熱點。既往多采用靜脈化療，療效并不理想，可能與腹膜對化療藥物的彌散屏障作用有關。與靜脈化療相比腹腔灌注化療具有很大的優越性，可提高腹腔及腹腔器官內化療藥物的濃度、延長藥物與癌細胞接觸的時間［1］，藥物濃度每增高一倍殺滅癌細胞的能力提高數倍至數十倍［2］，腹腔化療的藥代動力學研究顯示，腹腔內給藥其代謝途徑主要是經門靜脈吸收進入肝臟經肝臟代謝，只有很小一部分通過腹膜廓清進入體循環，與靜脈化療全身廓清相比藥物經腹膜廓清的速度明顯緩慢（DDP和5-FU的腹膜吸收率僅為28.0%和33.3%），全身毒副作用較小。DDP是非特異性抗癌藥，其組織穿透性較其他藥物強，并且與5-FU合用具有協同作用。因此，應用DDP、5-FU聯合腹腔溫熱灌注化療具有高選擇性區域化療藥代動力學特點，在腹腔內、門靜脈和肝臟內提供恒定、持久、高濃度的抗癌藥，使腹腔內癌細胞和微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，提高了抗癌能力。為了使抗癌藥物在腹腔內完全彌散，就必須保證在腹腔內有一定的溶液，蘇健等［3］報道腹腔容量為20 ml/kg左右最為合適。筆者將藥物溶于1500～2000 ml、40 ℃～43 ℃生理鹽水既增強抗癌效果，且未出現明顯不良反應。溫熱化療的機理為在加熱條件下，癌細胞內乳酸堆積、pH值降低，對熱的敏感性增加，溫度升高時，癌細胞表面結構蛋白變性，細胞通透性增加，有利于化學藥物滲入腫瘤細胞發揮作用［4］。在腹腔溫熱化療藥代動力學研究中發現40 ℃～43 ℃腹腔化療時腹腔藥物濃度是靜脈化療藥物濃度的13～27倍［5］。

長期、反復腹腔化療容易導致腹腔內粘連、腹腔纖維化甚至腸梗阻。這可能與進入腹腔內的大量藥物的機械性刺激和化學性刺激有關。筆者認為，腹腔化療時間不宜過長，以一周一次、4～8周為宜；應選用局部刺激性小的藥物；要有足夠的液體量，以1500～2000 ml為好；注意液體溫度（40 ℃～43 ℃）以免因過熱而造成不必要的副損傷；腹腔穿刺不留置套管需多次穿刺者，應選擇不同部位多點穿刺。

筆者認為，對于胃腸道惡性腫瘤術后治療，腹腔溫熱化療相對于單純靜脈化療具有療效明顯、骨髓抑制及胃腸道反應等副作用少，局部復發少，生存率較高等優勢。對于腹腔其他惡性腫瘤，腹腔化療的應用前景也在研究中。腹腔化療的用藥方案及治療方法也有大量研究。一些新的藥物和新的方法不斷的應用到臨床，如活性炭吸附化學藥物IPC、經Tenckhoff管注射藥物、經Port-A-Coth系統給藥。也有學者在術前術中應用IPC并取得一些進展，總的來說腹腔溫熱化療在臨床實踐中日益顯現出其優勢。

參 考 文 獻

［1］ 國家食品藥品監督管理局藥品審評中心，四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考.四川：四川科學技術出版社，2004:114.

［2］ 孫燕.內科腫瘤學.北京：人民衛生出版社，2001:114.

［3］ 蘇健，劉智華，胡立平，等.腹腔容量測定與腹腔化學治療藥物溶液容量選擇.中華普通外科雜志，1998，13（1）：246.

［4］ 宰守峰，王簡，郭明.胃癌術者腹腔內低滲溫熱腹腔灌注化療的臨床研究.腫瘤基礎與臨床，2006，19（2）：122-123.

［5］ De Bree E，Rosing H，BeijinenJH，et al.Pharmacokinetic study of docetaxel in intraoperative hyperthermic i.P chemotherapy for ovarian cancer.Anticancer Drugs，2003，14:103-110.