甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床研究

【摘要】目的 探討甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效和不良反應，指導臨床應用。方法 對110例確診異位妊娠、符合保守治療條件、要求行保守治療的患者，予以甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，聯合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亞葉酸鈣5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。結果 當血絨毛膜促性腺激素定量<2000 mIU/ml時，使用以上治療方式治愈率為96.36%，結論 對于較低血絨毛膜促性腺激素水平的異位妊娠患者使用甲氨蝶呤50 mg，肌內注射，聯合米非司酮治療，療效好且更為安全。

【關鍵詞】異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

異位妊娠近年發病率逐年提高，年輕且有生育要求的患者逐年增多，如何有效、微創治療是廣大醫師關注的問題。為減輕手術帶來的痛苦和損傷，保留患者生育功能，異位妊娠的保守治療在國內廣泛開展，甲氨蝶呤和米非司酮聯合用藥的療效已得到較多醫師的肯定。本文就甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠患者110例進行臨床觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2009年12月在本院住院治療的異位妊娠患者進行保守治療者110例，年齡在19歲～36歲之間。所選取病例中103例有停經史，96例伴陰道出血，均無腹痛或僅有輕微腹痛；血絨毛膜促性腺激素定量在158～2000 mIU/ml之間，陰道超聲提示宮內無孕囊，附件區可見直徑≤3 cm的不均質包塊，直腸子宮凹積液≤20 ml；均符合異位妊娠保守治療的條件。

1.2 用藥指征 （1）無甲氨蝶呤、亞葉酸鈣及米非司酮治療禁忌證。（2）輸卵管妊娠未發生破裂或流產。（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤3 cm，直腸子宮凹積液≤20 ml。（4）血絨毛膜促性腺激素定量<2000 mIU/ml。（5）肝腎功能、血細胞計數正常。（6）患者了解用藥過程及藥物反應并同意行藥物保守治療。

1.3 用藥方法 采用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，聯合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亞葉酸鈣5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。治療同時均每隔3或4 d復查血絨毛膜促性腺激素一次；用藥后7 d查血絨毛膜促性腺激素下降≥15%為有效。

1.4 療效監測 每天檢測血壓、心率的變化及腹痛情況。治療后每3或4天復查血絨毛膜促性腺激素一次；每周復查陰道超聲一次，觀察附件區包塊吸收情況。

1.5 療效判定標準 血絨毛膜促性腺激素<5 mIU/ml，附件區包塊縮小或吸收為臨床治愈。

2 結果

有3例因突然下腹痛，急查陰道超聲發現附件區包塊增大，盆腔積液大于20 ml而立即行手術治療，術中確診為輸卵管妊娠流產；1例患者經治療血絨毛膜促性腺激素下降至89 mIU/ml后自動出院。110例患者在院保守治療治愈106例，治愈時間（17.3±9.6） d；有效率為96.36%。治療過程中2例患者出現輕微的胃腸道反應，經停藥后癥狀漸消失；1例患者出現口角炎及口腔潰瘍，經對癥治療后1周左右癥狀漸消失。未發現遠期不良反應。

3 討論

甲氨蝶呤是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，可與二氫葉酸還原酶結合，使四氫葉酸合成障礙，從而干擾DNA的合成，抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收［1］。米非司酮是一種作用于受體水平的孕酮拮抗劑，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，從而抑制孕酮活性，引起蛻膜和絨毛變性、內源性前列腺素釋放，促使LH下降、黃體溶解萎縮，使依賴黃體發育的胚胎死亡。二者聯合治療異位妊娠，用藥量小，方法簡便，療效肯定，避免手術創傷，能保留輸卵管，特別符合要求保留生育功能的年輕婦女。而且，國外有研究提示，在使用甲氨蝶呤治療該病的患者，用藥后6月意外妊娠是安全的，因此，甲氨蝶呤聯合米非司酮是目前藥物保守治療異位妊娠的最佳方案之一。

甲氨蝶呤存在一定的不良反應，最常見為胃腸道反應，包括食欲不振、惡心、嘔吐、口角炎、口腔潰瘍、腹瀉等，其它還有骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發等，嚴重時也能危及生命。故在使用前須向患者告知清楚，并取得患者同意及簽署知情同意書。為減輕以上可能出現的不良反應，筆者所在科室使用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次的患者，于首次肌注甲氨蝶呤后次日起，隔日肌注亞葉酸鈣5 mg進行解毒。亞葉酸鈣是葉酸還原型的甲酰化衍生物，本品進入體內后，通過四氫葉酸還原酶轉變為四氫葉酸，可限制甲氨蝶呤對正常細胞的損害程度，并能逆轉甲氨蝶呤對骨髓和胃腸黏膜的反應。本研究中106例治愈患者整個治療過程中只有2例患者出現輕微的胃腸道反應，1例患者出現口腔潰瘍，該藥有重大意義。甲氨蝶呤在人體內的吸收、分布、生物轉化和排泄等存在很大的個體差異，某些患者的甲氨蝶呤濃度過高和持續時間過長是導致其不良反應的直接原因。

近年來，異位妊娠患者趨于年輕化，有生育要求的患者逐年增加，如何有效安全進行治療是廣大婦科醫師關注的問題［2］。目前，普遍認為腹腔鏡手術是首選方案，對異位妊娠有診斷和治療雙重作用，但費用較高，對不具備開展腹腔鏡手術的基層醫院和血絨毛膜促性腺激素較低的患者，藥物治療也是一種很好的方法。有證據表明，藥物治療避免造成創傷、痛苦、疤痕、盆腔內周圍組織粘連，同時最大限度保留了患者的生育功能，在長期療效和短期療效方面與保守性腹腔鏡手術具有可比性。

參 考 文 獻

［1］ 徐琳.甲氨喋呤單次肌肉注射聯合米非司酮治療異位妊娠84例觀察.中國婦幼保健，2005，20（5）：631.

［2］ 王愛芬，楊偉文.異位妊娠保守治療138例分析.中國實用婦產科雜志，2006，22（8）：489.