后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)與開腹手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)比較

【摘要】目的 比較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇44例單側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者隨機(jī)分為兩組，腹腔鏡組22例，側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除。開腹組22例，行傳統(tǒng)的外科腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。觀察記錄術(shù)中出現(xiàn)高血壓的次數(shù)、低血壓的次數(shù)、血壓波動(dòng)的幅度、升壓藥物的使用情況、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)術(shù)中高血壓的比例腹腔鏡組比開腹組低，腫瘤切除后出現(xiàn)術(shù)中低血壓的比例兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組的術(shù)后疼痛程度較輕。結(jié)論 腹腔鏡組的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較傳統(tǒng)外科手術(shù)平穩(wěn)。

【關(guān)鍵詞】嗜鉻細(xì)胞瘤；腹腔鏡；切除術(shù)；開腹手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

自1992年腹腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于腎上腺腫瘤切除術(shù)以來(lái)，這個(gè)技術(shù)獲得了廣泛的開展［1］。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌兒茶酚胺，在手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)變化比較劇烈，使患者經(jīng)受較大的圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。本文比較了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切除腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和后腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例患者平均年齡為（42±15）歲，術(shù)前經(jīng)CT檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為單側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，大小2～6 cm。術(shù)前有持續(xù)或陣發(fā)性高血壓，伴頭痛、心悸。

1.2 術(shù)前用藥方法 患者術(shù)前10 d開始服用α受體阻滯劑鹽酸酚芐明，如果心率快則使用心得安控制心率。術(shù)前2 d補(bǔ)充晶體液1～2 L。

1.3 麻醉方法 以丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg靜脈注射，行氣管插管。麻醉維持采用吸入七氟醚1%～3%，丙泊酚3～5 mg/（kg·h）。若探查分離腫瘤時(shí)出現(xiàn)血壓升高高于150 mm Hg，給予尼卡地平或酚妥拉明降壓；若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，給予艾斯洛爾靜脈注射。若血壓低于90 mm Hg，靜脈注射去甲腎上腺素升高血壓，同時(shí)快速輸入膠體液。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)采用側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后途徑的腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除。在分離腺體前，早期分離、結(jié)扎腎上腺靜脈。高血壓為SBP≥150 mm Hg，低血壓為SBP≤80 mm Hg。觀察記錄術(shù)中的出現(xiàn)高血壓的次數(shù)、低血壓的次數(shù)、血壓波動(dòng)的幅度、升壓藥物的使用情況，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。

2 結(jié)果

本組病例均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均有不同程度下降，分離腫瘤時(shí)均升高；出現(xiàn)術(shù)中高血壓的比例腹腔鏡組比開腹組低，腫瘤切除后均有血壓不同程度下降；出現(xiàn)術(shù)中低血壓的比例兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；無(wú)患者出現(xiàn)腎上腺素能危象；腹腔鏡組的術(shù)后疼痛程度較輕；腹腔鏡組的術(shù)后住院天數(shù)較少。

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤特指起源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞腫瘤，它所分泌的兒茶酚胺以腎上腺素為主，也有部分去甲腎上腺素。部分嗜鉻細(xì)胞瘤除了分泌兒茶酚胺外還分泌其他激素，

如促腎上腺皮質(zhì)激素、心房利鈉素、生長(zhǎng)因子釋放因子、生長(zhǎng)抑素等。無(wú)論是腎上腺素還是去甲腎上腺素，都能激動(dòng)腎上腺素能α受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮作用，使全身小動(dòng)脈和小靜脈收縮，外周阻力升高，血壓上升。

采用氣管插管全身麻醉能夠保證術(shù)中的通氣，避免二氧化碳蓄積。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整輸液速度和血管活性藥物。

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的劇烈波動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，例如高血壓引起術(shù)野滲血多、心力衰竭、腦血管意外、心律失常，腫瘤切除后的低血壓引起全身器官灌注不足、心肌缺血等并發(fā)癥［2，3］。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)升高，延緩手術(shù)后的恢復(fù)。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量也與腫瘤的體積有關(guān)。術(shù)中的管理包括在腫瘤與周圍組織分離階段注意血壓的變化趨勢(shì)，在手術(shù)初期陣發(fā)性高血壓的階段，應(yīng)用短效的降壓藥物，防止血壓過(guò)高，在接近腫瘤完全切除前，血壓會(huì)變得非常穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)快速補(bǔ)充血容量。

從本研究結(jié)果提示，后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)中出現(xiàn)高血壓的幾率較低，這與國(guó)外的報(bào)道一致。原因可能與腔鏡的視野較清晰，對(duì)腫瘤的探查時(shí)壓迫較小，使進(jìn)入循環(huán)的兒茶酚胺較少有關(guān)。兩組間發(fā)生低血壓的幾率無(wú)顯著差異。這與筆者在嗜鉻細(xì)胞瘤切除的中后期積極快速補(bǔ)充血容量，輸注羥乙基淀粉，并適當(dāng)運(yùn)用血管活性藥物去甲腎上腺素或多巴胺有關(guān)。術(shù)前常規(guī)使用α受體阻滯劑鹽酸酚芐明糾正血管痙攣狀態(tài)，對(duì)術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)也有重要的作用。

綜上所述，后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也更低。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤.中華泌尿外科雜志，2004，25（7）：389-391.

［2］ 張楠，金雷，翟振波，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除78例.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，12（33）：1485-1487.

［3］ Kercher KW，Novitsky YW，Park A，et al.Laparoscopic curative resection of pheochromocytomas.Ann Surg，2005，241(6):919-26.