后路經椎間孔截骨內固定治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形

【摘要】目的 探討后路經椎間孔截骨矯形內固定術治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形的療效。方法 回顧性分析2007年9月～2010年12月20例經后路經椎間孔楔形截骨矯形內固定術治療的陳舊性胸腰椎骨折角狀后凸畸形患者的臨床資料，測量術前、術后1周、末次隨訪側位X線側位片上的后凸角（K）和畸形角（D）。結果 術后平均隨訪17個月。后凸角（K）術前平均44°，術后平均10°，末次隨訪平均11°；畸形角（D）術前平均46°，術后平均14°，末次隨訪平均15°。均獲骨性融合，平均融合時間為4個月。結論 后路經椎間孔楔形截骨矯形內固定術是治療胸腰段陳舊性骨折角狀后凸畸形的一種有效方法。

【關鍵詞】后凸；胸腰段；截骨術；融合術

胸腰椎陳舊性骨折后角狀凸畸形臨床并不少見，多為早期治療不當或延誤治療所致，脊柱后凸進行性加重、脊柱不穩可引起脊髓神經功能損害，出現頑固性腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量。2007年9月～2010年12月筆者所在科室應用經后路頂椎楔形截骨矯形內固定術治療的陳舊性胸腰椎骨折角狀后凸畸形30例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡35～67歲，平均42歲；病程3個月～13年，平均11個月；陳舊性創傷12例，其中1例13年前曾在外院行椎板切除減壓術，老年骨質疏松性骨折8例。均為單節段，其中T11 3例，T12 10例，L1 5例，L2 2例。均有頑固性腰背部疼痛，其中有5例伴有不全癱，Frankel分級C級2例，D級3例；大小便功能障礙3例，性功能勃起障礙3例。術前均進行X線正側位及動力位片、164排CT及三維重建、MRI，了解畸形的結構和脊髓壓迫情況，X線側位片上測量后凸角（K）和畸形角（D）［1］，測量方法見圖1。

1.2 手術方法 全麻，俯臥位，墊軟墊使腹部懸空。行常規后正中切口，根據畸形程度暴露病椎上、下各1～2節椎體，并各常規置入2枚椎弓根螺釘，如骨質疏松嚴重者予以骨水泥強化椎弓根螺釘。根據術前設計的截骨角度，切除病椎的棘突、椎板、雙側橫突、上關節突及上位椎體的下關節突、棘突和椎板下緣，必要時切除病椎雙側椎弓根，以擴大椎間孔減少閉合矯形時出現神經根受壓。先安裝一側釘棒系統臨時固定，于另一側用骨刀根據截骨角度經椎間孔楔形截除椎體上半部分后外側壁骨皮質，然后用自制反背刮匙由后向前逐步刮除松質骨、上終板骨皮質，并刮除椎間盤組織及上位椎體下終板軟骨，以利于椎間融合，并小心由后向前刮除后縱韌帶，并清理硬膜周圍黃韌帶，以避免閉合矯形時出現褶皺壓迫脊髓，并將硬膜及神經根充分減壓。然后安裝術側釘棒系統后去除對側的棒，以免影響操作，同法處理對側，使截骨后的脊椎側面觀呈一開口向后的“V”形，根據術前設計進行楔形截骨及椎板切除。然后連接釘棒系統，術中喚醒試驗，逐步加壓使病椎截骨面與上位椎體下終板以及椎板間合攏，矯正后凸畸形。然后將減壓取出的骨粒植于背側截骨平面周圍及關節突部位，如多節段固定者必要時取自體髂骨進行后外側植骨。

2 結果

本組手術時間1.5～3 h，平均2 h；術中出血量700～1500 ml，平均900 ml；無術中術后無并發癥。術后平均隨訪17個月（8～36個月）；后凸角（K）術前平均44°（42°～62°），術后平均10°（0°～20°），末次隨訪平均11°（2°～22°）；畸形角（D）術前平均46°（44°～65°），術后平均14°（2°～26°），末次隨訪平均15°（4°～23°）；均獲骨性融合，平均融合時間為4個月（3～6個月）；無內固定失敗，有神經損傷的患者術后均獲得改善。

3 討論

胸腰段骨折是脊柱骨折中最常見的類型，如果未獲得及時處理或治療不當，使椎體高度特別是前中柱高度逐漸丟失，可導致僵硬的角狀后凸畸形，引起脊柱不穩，出現頑固性腰背部疼痛，并發神經功能障礙，包括大小便功能障礙和性功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量。該類患者畸形已固定，保守治療難以糾正畸形和改善癥狀，多需要手術治療，但其手術難度大、并發癥多、術式多樣化、術后效果也較新鮮骨折差［2］。手術治療的主要目的是解除脊髓壓迫，重建脊柱平衡與穩定，阻止畸形進一步發展，緩解腰背部疼痛，改善神經功能；其次才是安全而穩妥地糾正后凸畸形［3］，Lehmer等［4］研究顯示為減少脊柱短縮時脊髓發生扭曲、折皺等并發癥，單節段的安全截骨矯正度數不應超過35°。有研究顯示各種術式的選擇對矯正效果有很大影響［5］。但Been等［6］的研究顯示前后路聯合矯形和單純后路矯形比較矢狀面的滿意度、融合率和疼痛的緩解方面無統計學差異。研究證實經后路頂椎楔形截骨具有較強的矯形能力［7］，并且截骨面閉合后較穩定，有利于融合，一般短節段固定即可獲得良好的畸形矯正。本組術中切除頂椎附件，可以直視下于椎體側緣、上下椎間孔之間進行楔形截骨操作，可更好的保護脊髓和神經根。同時術中切除病椎上終板、椎間盤組織及上位椎體下終板軟骨，利于融合骨面相互接觸，融合率高。本研究中應用的后路經椎間孔楔形截骨矯形內固定植骨融合術結合了后路頂椎楔形截骨技術和Thomasen閉合楔形截骨技術，術中出血量較少，安全可靠，并發癥少，后凸畸形的矯正滿意。

陳舊性脊柱骨折角狀后凸畸形手術難度大，脊髓損傷的風險高，周密完善的術前計劃和合理的術中操作可以減少相應并發癥。術前根據影像學資料認真設計截骨部位、角度、范圍等。術中截骨之前應先將對側用釘棒系統臨時固定，減少截骨過程中出現局部異常活動導致神經損傷［8］。術中操作時應仔細、輕柔，在矯形過程中進行體感誘發電位監護或喚醒試驗。術中必須先將椎管、神經根管充分減壓，黃韌帶和后縱韌帶徹底清除，再進行緩慢短縮閉合矯形，注意觀察脊髓短縮、扭曲、堆積等情況，必要時應進一步切除椎弓根及相鄰椎板。本組中均手術順利，無任何術中并發癥發生。對于骨質疏松嚴重的患者，術中必要時可應用骨水泥強化椎弓根螺釘技術，能明顯增強螺釘的抗疲勞能力、固定強度以及脊柱的穩定性［9］。

后路經椎間孔截骨治療胸腰椎骨折角狀后凸畸形通過單一手術入路就可達到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合、內固定的目的，具有一定優越性。由于本組病例數較少，尚缺乏與其它術式的對比觀察，有待進一步研究。

參 考 文 獻

［1］ 邱勇，錢幫平.兒童胸腰椎結核性后凸畸形的臨床評估及術式選擇.脊柱先鋒，2010，6（2）：39-41.

［2］ 曾日祥，馬勇，李世平.陳舊性胸腰椎骨折相關因素的探討.生物骨科材料與臨床研究，2008，5（3）：30-35.

［3］ Hesry RY.Evaluation and treatment of adult spinal deformity invited submission from the joint section meeting on disorder of the spine and peripaeral nerves.J Neurosurg Spine，2004，1(1)：9-18.

［4］ Lehmer SM，Keppler L，Buscup RS，et al.Posterior transvertebral osteotomy for adult thoracolumbar kyphosis.Spine，1994，19：2060-2067.

［5］ 田惠中，王彪，率霞.強直性脊柱后凸截骨矯正內固定術.中國矯形外科雜志，2005，13（7）：509-512.

［6］ Been HD，Bouma GJ.Comparison of two types of surgery for thoracolumbar burst fractures：combined anterior and posterior stabilization versus postenor instrumentation only.Acta Neurochir(Wien)，1999，141：349-357.

［7］ 史亞民，侯樹勛，王東華，等.后路椎體截骨矯正僵硬性脊柱側后凸畸形.中華骨科雜志，2004，24(5)：321-324.

［8］ 鄧幼文，呂國華，王冰，等.全脊椎截骨治療靜止型結核胸腰椎伴后凸畸形.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（3）:204-207.

［9］ 樊仕才，劉成恩，王宏波，等.骨水泥強化骨質疏松椎弓根螺釘的生物力學特征.中國臨床康復，2006，10(17)：59-61.