上海基本藥物招標(biāo):在模仿中改良,在爭議中前行

上海基藥招標(biāo)所采取的試圖在價格與質(zhì)量間折衷的探索被業(yè)內(nèi)人士稱為上海模式。筆者認(rèn)為，上海模式其實(shí)脫胎于安徽模式，但它不是簡單的價格與質(zhì)量的折衷，而是將基藥招標(biāo)的實(shí)質(zhì)從關(guān)注降價到關(guān)注民生，從而形成新的招標(biāo)體系。

隨著上海基藥招標(biāo)的進(jìn)行以及其特點(diǎn)逐漸鮮明，大家更愿意稱其為上海模式，并以之與安徽模式相對比。安徽省基藥招標(biāo)采取的是“雙信封”招標(biāo)、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等諸多創(chuàng)新措施。2010年12月27日，上海市衛(wèi)生局發(fā)布招標(biāo)公告，正式啟動下年度上海基本藥物集中招標(biāo)采購，主要原則是質(zhì)量優(yōu)先、價格合理，包括：1）分類評審。對中國專利藥品、獲得我國行政保護(hù)的國外原研制藥品、未申請專利保護(hù)的國內(nèi)原研制藥品、在國內(nèi)同品種藥品批號取得前已經(jīng)引進(jìn)的國外原研制藥品、列入國家重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目的生物制品、國家級優(yōu)質(zhì)中成藥品、國家發(fā)改委單獨(dú)定價（包括國家優(yōu)質(zhì)優(yōu)價中成藥）的藥品及GMP認(rèn)證企業(yè)生產(chǎn)的藥品進(jìn)行分類評審。2）采用定量綜合評價，評標(biāo)要素由質(zhì)量、信譽(yù)與服務(wù)、價格三方面組成，質(zhì)量被放在優(yōu)先的位置。總分100分，質(zhì)量、信譽(yù)與服務(wù)分別為63分和7分，價格分僅占30分。

2011年6月8日，上海基本藥物集中招標(biāo)采購第二批中標(biāo)目錄正式對外公布，瞬間將上海基藥招標(biāo)推到了風(fēng)口浪尖。大批外企主流品種的進(jìn)入引發(fā)了外界對于上海基藥模式的關(guān)注。此次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分的中標(biāo)目錄中，涉及合資、外資藥數(shù)量至少有60多個品種、150多個品規(guī)，輝瑞、拜耳、諾華、賽諾菲等知名外企都悉數(shù)在榜，博得了外企一致好評，也用事實(shí)宣告了年初“外企圍觀論”的破滅。是什么導(dǎo)致了這一轉(zhuǎn)變的發(fā)生？

價格是醫(yī)改的最終目標(biāo)嗎？

“上海的招標(biāo)結(jié)果還是比較符合國情的，業(yè)界的反映也比較好。”中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會執(zhí)行會長宋瑞霖表示，由質(zhì)量、信譽(yù)與服務(wù)、價格三方面組成的評審標(biāo)準(zhǔn)比較客觀，不過分追求低價，注重成本效益，既符合市場需求，也能滿足供給需求。

“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”是上海模式秉承的宗旨，對超低價的品種，上海尤為慎重，政府部門通過上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會等多種渠道了解成本，聽取多方意見，最終剔除了“價格虛低”的產(chǎn)品。在同一GMP層次的產(chǎn)品，上海也會根據(jù)質(zhì)量原則優(yōu)先考慮，這無疑為已打算放棄基藥市場的外企注入了強(qiáng)心針。面對政府伸出的橄欖枝，外企也都做出了讓步，中標(biāo)品種價格普遍有所下降，如杭州默沙東制藥20 mg×7片的舒降之中標(biāo)價為21.74元。業(yè)內(nèi)人士分析，上海一直是外企必爭之地，用藥水平一直位列全國前列。一旦失守，必將引起全國布局變動。其實(shí)外企更擔(dān)心的是上海政府隨后將加大基本藥物在二、三級醫(yī)院的推廣力度，這也從另一方面迫使外企以一種積極合作的態(tài)度來尋求政府的認(rèn)可。此次上海基藥招標(biāo)中，初步統(tǒng)計(jì)，中標(biāo)價格總體降幅為39%(含15%差率)。價格降了，但同時我們?nèi)钥梢钥吹焦幖瘓F(tuán)、華北制藥、廣藥白云山、北京同仁堂等國內(nèi)品牌藥品中標(biāo)。對于上海基藥招標(biāo)來說，價格與質(zhì)量平衡的關(guān)鍵點(diǎn)在于滿足上海這座城市居民的健康需求。

不可否認(rèn)，基本藥物招標(biāo)的最大初衷之一就是降低藥品的虛高價格，從而解決老百姓看病貴的難題。安徽模式毫不猶豫地以此為目標(biāo)，并通過量價掛鉤、單一貨源等方式解決降價后企業(yè)成本問題。“最低報價者中標(biāo)”及“一廠一品一規(guī)”獨(dú)家中標(biāo)導(dǎo)致了中標(biāo)價格沒有最低，只有更低。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，安徽中標(biāo)的863個品規(guī)中，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%，出現(xiàn)了諸多“價格虛低”的藥品。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德表示，安徽中標(biāo)的大輸液0.97元/瓶，低于任何飲料價格，這種現(xiàn)狀讓人擔(dān)憂。

“蜀中制藥事件”暴露了 “唯低價論”招標(biāo)模式下的隱憂。四川省食品藥品監(jiān)督管理局通報稱，蜀中制藥違反GMP的情況主要有：潔凈區(qū)車間有地面損壞和墻面裂縫；部分設(shè)施、設(shè)備陳舊，維修、維護(hù)不及時；生產(chǎn)記錄不完整；提取車間無有效防止昆蟲進(jìn)入設(shè)施；生產(chǎn)現(xiàn)場廢棄物處理不及時等。就是這樣一家不按GMP生產(chǎn)的普藥大戶，在安徽省公布的國家基本藥物集中招標(biāo)采購中標(biāo)結(jié)果中共有22個品種中標(biāo)。2010年9月15日，安徽公布的基本藥物第三批中標(biāo)結(jié)果中，蜀中制藥120片規(guī)格的復(fù)方丹參片(薄膜衣片)中標(biāo)價為2.99元，其生產(chǎn)的60片/瓶的復(fù)方丹參片（糖衣）的中標(biāo)價更是低至0.95元。人大代表曾慶洪曾坦言，經(jīng)過其調(diào)研發(fā)現(xiàn)，如果按照三七市價360元/公斤和藥典要求生產(chǎn)計(jì)算，一瓶60片裝的復(fù)方丹參片，僅三七一項(xiàng)成本就要占到3元，不要說還有丹參、冰片、輔料、人工等成本，而蜀中制藥生產(chǎn)的復(fù)方丹參片中標(biāo)價卻低至0.95元。這個大大的問號讓所有人心中都有了自己的答案。

在安徽模式思想的指導(dǎo)下，山東、甘肅、四川、云南、新疆等多個省（區(qū)）將“最低價中標(biāo)”明確列入所在省的招標(biāo)規(guī)則中，低價藥品成為基藥主流。浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計(jì)，全國基本藥物在10元以下的占74.5%。面對“唯低價論”的進(jìn)一步泛濫，中國藥促會等業(yè)內(nèi)六大協(xié)會聯(lián)名倡議，修正目前安徽模式中唯低價是取的做法，稱安徽模式“可能影響整個醫(yī)改成敗的大局”。

一品一規(guī)一廠是市場規(guī)律嗎？

“一品一規(guī)一廠”一直是基藥招標(biāo)中大家爭論的重點(diǎn)，如果不能做到“一品一規(guī)一廠”，那么量價掛鉤的空間有多大成為所有投標(biāo)企業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)，也成為所有企業(yè)降價的基準(zhǔn)。安徽模式規(guī)定一種基本藥物的品規(guī)只中標(biāo)一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場份額。在今年6月17日上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會舉辦的座談會上，“一品一規(guī)一廠”受到眾多業(yè)內(nèi)人士的質(zhì)疑。“全省用量大，如果一個廠家來供應(yīng)，從實(shí)際操作上是有可能會出現(xiàn)問題的。”上海醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的徐建華認(rèn)為，安徽模式中的“一品一規(guī)一廠”這種在區(qū)（縣）層面的操作，對以省、直轄市為單位進(jìn)行的基本藥物集中采購不一定適用，像上海這樣的大都市，單一品種將使患者根本沒有選擇權(quán)。上海基本藥物招標(biāo)突破了對“一品一規(guī)一廠”的拘泥，是對安徽模式的重大突破。

南通精華的企業(yè)代表表示：“一品一規(guī)一廠”的招標(biāo)行為是政府行政干預(yù)市場經(jīng)濟(jì)的行為，是形成市場壟斷的行為，并不利于行業(yè)的發(fā)展。在這樣的市場條件下，整個市場只有兩大陣營受益。要么是特別價廉的，用超低價換取市場的量；要么是臨床必需、療效獨(dú)特、不可替代的產(chǎn)品，用技術(shù)換取市場空間。除此之外，大量企業(yè)將被基藥市場所淘汰。

“一藥一品一廠”作為集中采購的方式并沒有錯，但必須要找對它適用的范圍。如果以省為單位量價掛鉤，“一藥一品一廠”，要求全省基層醫(yī)院只使用同一供應(yīng)商的藥品，不但無法滿足不同等級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，且也無法滿足城鄉(xiāng)居民的用藥習(xí)慣，還會使大批藥品供應(yīng)商迅速退出市場，對醫(yī)藥行業(yè)造成嚴(yán)重?fù)p害。筆者認(rèn)為，上海基藥招標(biāo)中充分考慮到臨床用藥需求，增加了規(guī)格，是符合上海特征的，也是堅(jiān)持以民為主的理念的體現(xiàn)。

是生產(chǎn)企業(yè)最艱難的一場大考嗎？

一些企業(yè)希望通過大幅降價來快速提升廉價良藥的產(chǎn)品銷量，他們期望量價掛鉤一步到位。但藥品價格的大幅下降能保證產(chǎn)品銷量的迅速提高嗎？隨著價格的下降必然在其它省市的招標(biāo)過程中遇到價格無法提升的同一局面，產(chǎn)品的價格將迅速在全國范圍內(nèi)下降，企業(yè)的利潤空間來自哪里？這也是導(dǎo)致眾多國內(nèi)企業(yè)在基藥招標(biāo)的過程中十分謹(jǐn)慎的原因。基藥招標(biāo)已經(jīng)不是一個省一個市的招標(biāo)，一旦價格下跌，影響的是全國一盤棋。在最早推行這一制度的安徽省，基本藥物的配備和使用狀況已不容樂觀。執(zhí)行結(jié)果表明，實(shí)際采購量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到讓企業(yè)降價的數(shù)額。安徽省曾承諾的采購總額高達(dá)388億元，但浙江省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會根據(jù)公布的采購量與中標(biāo)價進(jìn)行測算，從去年9月第二輪基本藥物省級招標(biāo)啟動以來，截至今年4月1日，安徽全省實(shí)際采購額僅4.45億元，僅完成參考采購額的 1.14%。

另一些企業(yè)主動以原研藥產(chǎn)品降低價格，謀求在基藥市場尋找增長點(diǎn)，如默沙東的舒降之。上海模式給了這些產(chǎn)品撬開基層醫(yī)療市場的鑰匙，但是基層醫(yī)藥市場的營銷模式也是讓企業(yè)大傷腦筋。早在2004年前后，西安楊森、中美史克與上海施貴寶就曾推出針對基層醫(yī)藥市場的計(jì)劃。但這些計(jì)劃均以失敗告終，原因在于中低端市場的營銷模式與一、二線城市的大醫(yī)院市場的營銷模式完全不同。用外企的學(xué)術(shù)推廣模式來運(yùn)作中低端市場，必然是投入與產(chǎn)出嚴(yán)重不成正比。要同時進(jìn)入這片一直由國內(nèi)企業(yè)占領(lǐng)的中低端市場，必須要從其它企業(yè)的份額中奪出一片天來，必將經(jīng)歷慘烈的廝殺。顯然，默沙東在降低價格之后，需要獲得更多的市場用量來彌補(bǔ)價格引起的收益損失。也許它們需要的不僅僅是價格的調(diào)整，在營銷模式選擇上的問題也無法回避。

還有一些企業(yè)是不進(jìn)入基本藥物市場的。因?yàn)檫@些產(chǎn)品目前仍然是公司的支柱產(chǎn)品之一，降價進(jìn)入基藥不可能成為企業(yè)當(dāng)前的選擇。企業(yè)通過不斷推出單抗生物藥物等高端用藥繼續(xù)鞏固在一、二線城市與大醫(yī)院的市場份額。

超低價競標(biāo)在每個省（市）的基藥招標(biāo)中都屢見不鮮，在上海醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會舉行的座談會上與會企業(yè)一致討伐惡意競標(biāo)的行為，對在中標(biāo)后無法供應(yīng)的企業(yè)建議啟動懲罰機(jī)制，比如采取上海市場5～10年將對其產(chǎn)品不進(jìn)行招標(biāo)的措施。同時也建議形成替補(bǔ)機(jī)制，對低價中標(biāo)后最終無法供貨的品種形成替補(bǔ)，以保障居民的正常醫(yī)療需求。藥品“零差率”制度的實(shí)際執(zhí)行是所有中標(biāo)企業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。

上海模式在受好評的同時也遭到了質(zhì)疑。歸納起來，應(yīng)該對以下幾個問題進(jìn)行深入的探討和研究：

“唯低價是取”的方針是否能真正解決病人看病貴的問題？

“技術(shù)標(biāo)”是一種擺設(shè)還是應(yīng)真正發(fā)揮作用？

同一品種規(guī)格產(chǎn)品多個企業(yè)以不同價格中標(biāo)的后果如何？

如何保證招標(biāo)政策的前后一致性、連貫性？

如何落實(shí)一定程度的量價掛鉤，減少老實(shí)人吃虧？

保護(hù)當(dāng)?shù)貎?yōu)質(zhì)產(chǎn)品和國內(nèi)名牌產(chǎn)品的舉措是否一定就是“地方保護(hù)主義”？

上海基藥招標(biāo)，究竟誰能笑得最美？這顯然不是一個能立即做出“非黑即白”式答案的簡單命題。

（收稿日期：2011-06-20）