麻疹流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

中圖分類號：R511.1；R18 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)08-0394-03

麻疹（measles）是嚴(yán)重危害兒童健康的急性呼吸道傳染病。在推行麻疹疫苗（measles vaccines，MV)免疫接種之前，98%患兒為6個月～5歲小兒。20世紀(jì)60年代開始使用麻疹疫苗以來，麻疹的發(fā)病率和病死率大幅下降，在許多國家和地區(qū)已經(jīng)消除（如美國、墨西哥、加拿大、英國、日本、澳大利亞、保加利亞和俄羅斯等）。然而，在這些國家，還一直存在由于急性麻疹病例的輸入而引起的散發(fā)和暴發(fā)病例。我國自20世紀(jì)80年代全面實(shí)施麻疹免疫規(guī)劃后，發(fā)病率大幅下降，但近些年發(fā)病率有上升趨勢，發(fā)病年齡也發(fā)生了一些變化[1]。本文就近年來麻疹的流行病學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 幼兒麻疹流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 發(fā)病年齡特點(diǎn)

＜8月齡的嬰兒麻疹發(fā)病增多是麻疹新的流行病學(xué)特征之一。過去我國麻疹發(fā)病年齡高峰為8月齡～5歲。自20世紀(jì)80年代廣泛應(yīng)用麻疹疫苗后，麻疹發(fā)病年齡發(fā)生了明顯的變化。凡接種率低的地區(qū)，發(fā)病年齡仍以小年齡組( 5歲以下)為主，接種率高的地區(qū)年齡向兩極發(fā)展( ＜ 8月齡和＞ 15歲)。林松炎等[2]對潮州市2005-2007年麻疹疑似病例血清麻疹I(lǐng)g-M抗體(MVIg-MAB)監(jiān)測結(jié)果分析，期間＜8月齡嬰兒麻疹58例，占總病例數(shù)的11.9% (58/486)，2005年發(fā)病5例，2007增加至53例，2007年較2005年＜8月齡嬰兒麻疹發(fā)病構(gòu)成比上升8% 。而王海艦等[3]對徐州市2006-2008年113例8月齡內(nèi)嬰兒麻疹臨床分析發(fā)現(xiàn)，＜8月齡的嬰兒占同期麻疹患者的47.3%，發(fā)病年齡明顯提前，顯示嬰兒麻疹發(fā)病有增多的趨勢。河南省麻疹流行病學(xué)監(jiān)測及實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2004-2006年麻疹發(fā)病總數(shù)中，＜8月齡嬰兒所占比例呈逐年增加的趨勢，分別為8.87％、11.44％和12.05％[4]。由于＜8月齡嬰兒機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，一旦患病，臨床癥狀嚴(yán)重，并且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 季節(jié)分布

在1961年未使用麻疹疫苗前，以每年10月至次年2月為麻疹高發(fā)季節(jié)，并每隔1～2年為一個小流行年，相隔4年就會有較大的流行，呈周期性發(fā)病。普種麻疹疫苗后，發(fā)病季節(jié)后移，以冬、春季為主，夏季次之[5]。

1.3 性別和地區(qū)分布

嬰兒麻疹在性別上表現(xiàn)為男孩顯著多于女孩，這可能與嬰兒期男孩有暫時性免疫功能下降有關(guān)，致使男孩較女孩更易感染麻疹[5]。在地理分布上，東、西部地區(qū)的發(fā)病率差異也有變化。2004年以前，麻疹發(fā)病率西部地區(qū)最高，東部及東北地區(qū)較低。但從2005年開始，東部地區(qū)麻疹疫情回升，2006年東北三省麻疹發(fā)病上升幅度較大。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快省市，流動人口麻疹病例占很高比例，說明人口流動頻繁增加了麻疹病毒傳播的機(jī)會 [6]。

1.4 臨床特點(diǎn)

典型麻疹分為潛伏期、前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期4期，表現(xiàn)為發(fā)熱和明顯上呼吸道卡他癥狀后3～4 d出現(xiàn)皮疹，皮疹為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、顏面并逐漸波及軀干及四肢，伴有Koplik斑等表現(xiàn)。出疹3～4 d后進(jìn)人恢復(fù)期，皮疹開始消退，消退順序與出疹時相同，疹退后皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著。 嬰兒麻疹的臨床癥狀往往不典型，早期僅表現(xiàn)為中、低熱或無熱、納差和咳嗽等感染中毒癥狀，易被誤診為呼吸道感染、肺炎、敗血癥，往往在出疹期或疹退后留有色素沉著才被確診。張新華等[7]對142例嬰兒麻疹的臨床特征分析如下：1)熱程長、熱峰高，142例患兒無1例不發(fā)熱；2)皮疹明顯，Koplik斑出現(xiàn)率高（78.17％），與成人麻疹不同的是皮疹出現(xiàn)越晚病毒血癥越重； 3)卡他癥狀典型，幾乎100％的患兒出現(xiàn)咳嗽、流淚、畏光、流涕等癥狀； 4)合并癥多且重，合并支氣管肺炎者61.97％、心肌損害者98.59％、肝臟損害者47.65％。臨床上有40％以上的患兒處于病危，需要搶救，1.27％的患兒死亡。單純心肌、肝臟損害的患兒大多隨病情的恢復(fù)而恢復(fù)，不留后遺癥。

1.5 發(fā)病原因及解決策略

＜8月齡的嬰兒麻疹發(fā)病率增加，究其原因可能是因嬰兒母親的麻疹抗體來自人工免疫，該抗體在體內(nèi)持續(xù)免疫效果遠(yuǎn)低于自然感染獲得的麻疹抗體，同時這種抗體間水平的差異也存在于嬰兒體內(nèi)[5，7]。Markowitz等[7]對三個時期育齡婦女的麻疹中和抗體進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，20世紀(jì)60年代中期以后出生的育齡婦女由于對麻疹病毒的免疫大多來自疫苗誘導(dǎo)，其麻疹保護(hù)抗體滴度低，通過胎盤傳遞的抗體少，產(chǎn)后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降，至出生后6個月已達(dá)不到保護(hù)作用。因此，國內(nèi)有很多文獻(xiàn)報道建議麻疹疫苗的初種時間提前[1，7，10]。但國外研究顯示，＜8月齡的嬰兒體液免疫發(fā)育尚不完善，其接種麻疹疫苗后產(chǎn)生的抗體幾何平均滴度較低，不足以產(chǎn)生保護(hù)作用，導(dǎo)致免疫接種成功率低[11]。國外另一項(xiàng)研究資料也提示，6月齡嬰兒對麻疹疫苗可能存在體液免疫的缺陷[11]。由于麻疹疫苗在嬰幼兒的免疫原性是其獲得早期保護(hù)作用的重要因素，為了解決上述母傳抗體保護(hù)作用下降和提前接種成功率低的問題，國外已在研究用麻疹病毒糖蛋白抗原決定簇上的肽類分子設(shè)計合成“前疫苗”。該“前疫苗”不受嬰兒體內(nèi)母傳抗體的影響，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，保護(hù)嬰兒至常規(guī)月齡再進(jìn)行免疫接種[10，11]。在此種疫苗尚未常規(guī)使用前，為防止嬰兒麻疹，可考慮在申請結(jié)婚的育齡期婦女中開展麻疹疫苗復(fù)種或在計劃懷孕婦女中監(jiān)測麻疹抗體滴度，低水平者接種麻疹疫苗，這樣不僅可使母親免受感染，而且還能增加母體和嬰兒的抗體滴度，預(yù)防和減少＜8月齡的嬰兒患麻疹[12]。

2 成人麻疹流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

成人麻疹癥狀多不典型，輕型病例多見，前驅(qū)期時間長短不一，短者1～2 d，長者6～7 d ，50%左右患者呼吸道卡他癥狀比較明顯。但重癥麻疹較嚴(yán)重，易導(dǎo)致多臟器損害，肝臟損害尤為明顯，但隨病情好轉(zhuǎn)，器官功能恢復(fù)較好。成人麻疹具有以下特點(diǎn)[13，14]："1) 多數(shù)研究顯示，患者存在胃腸道癥狀，水樣便腹瀉為主要表現(xiàn)； 2)呼吸道卡他癥狀和眼部癥狀重；3) Koplik斑明顯且持續(xù)時間長； 4) 多伴有肝臟和心臟損傷[14]。主要有以下原因：1)原發(fā)性疫苗失敗?，F(xiàn)用的麻疹活疫苗接種后血清陽轉(zhuǎn)率只能達(dá)到89 %，其余無血清學(xué)反應(yīng)，仍為易感者。有人將這部分人稱為原發(fā)性疫苗失敗者，其原因尚不清楚[15]。被動獲得性抗體能抑制對活病毒的主動免疫反應(yīng)，3歲前兒童接種或給予丙種球蛋白減輕發(fā)病者，以后感染麻疹的機(jī)率較高。在許多麻疹流行地區(qū)，疫苗無效者主要見于3歲前，疫苗被滅活、疫苗冷藏不當(dāng)、暴露于日光過久、使用含有能殺滅病毒的防腐劑的稀釋液、注射時消毒操作不慎以及其它未知因素均可使疫苗滅活[11]。英國一小城市麻疹流行時，某醫(yī)生接種的兒童麻疹罹患率顯著高于其它診所接種者，原因系由于保存疫苗的冰箱門經(jīng)常處于開放狀態(tài)，冰箱內(nèi)溫度較高，致使疫苗滅活。 2)繼發(fā)性疫苗失敗。有些接種者再次接觸麻疹病毒時發(fā)生輕型麻疹，但急性期抗體反應(yīng)中缺乏麻疹抗體，即為二次免疫反應(yīng)，說明有些接種失敗發(fā)生于初次免疫成功、但后來免疫力喪失者，這稱為繼發(fā)性疫苗失敗[14]。3)接種疫苗期間或免疫的潛伏期內(nèi)發(fā)生其它感染（如水痘等病毒感染）可使免疫失敗，這可能是由于干擾素的作用[16]。

2.2 年齡分布特征

成人麻疹的發(fā)病有一定的年齡分布特征，主要以青年人（20 ～30歲）為主。施燕等[17 ]對上海市1999-2004 年麻疹的流行特征分析發(fā)現(xiàn)，本市和外來人口存在成人麻疹發(fā)病較高的現(xiàn)象，其中本市人口20～29歲、30～39歲和≥40 歲的麻疹發(fā)病率分別為1 137人/10萬人、2 132人/10萬人、126人/10萬人。譚潔等[18]的分析結(jié)果顯示，深圳市2000-2003年20～29歲和≥30歲的麻疹病例占總病例數(shù)的30.46%和7.80 %。周紅玲等檢測外地在北京務(wù)工人員的抗體水平發(fā)現(xiàn)，各年齡組間麻疹抗體陽性率、幾何平均滴度以35～40歲年齡組最高，與1歲組、15歲組、22歲組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)密切注意35歲以下青年工人的麻疹發(fā)病情況。

2.3 控制策略

應(yīng)適當(dāng)調(diào)整免疫策略。我國于1965年開始使用麻疹減毒活疫苗，最初是8～12月齡兒童接種單劑次疫苗，1986年之后開展兩劑次免疫程序，首劑接種在8月齡，第2劑接種在7歲，但是缺乏成人麻疹的免疫程序，這可能是成人發(fā)病比例增加的原因之一。為減少成人感染麻疹，很多地區(qū)調(diào)整了麻疹疫苗免疫程序，其中北京市和海南省兩地接種次數(shù)最多，從8月齡～18 歲共接種5劑次麻疹疫苗，并增加了18歲人群的麻疹疫苗接種。美國調(diào)整的成人免疫策略為[19]：采取兩針免疫程序和重點(diǎn)人群干預(yù)計劃，使重點(diǎn)人群免疫水平有了很大的提高。美國推薦對高校學(xué)生、醫(yī)護(hù)人員、未懷孕的育齡婦女、教師和國際旅行者接種2劑麻腮風(fēng)疫苗[9，10 ]。因此，針對我國成人麻疹病例上升的現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)對成人的免疫策略，如采用強(qiáng)化免疫、應(yīng)急免疫方式對入學(xué)、入伍、新參加工作者及育齡婦女接種1劑麻疹疫苗或麻腮風(fēng)疫苗。

3 加強(qiáng)監(jiān)測

消除任何疾病，加強(qiáng)監(jiān)測是主要策略之一。我國許多地區(qū)已將麻疹疫情報告納入急性遲緩性麻痹(AFP)病例專報系統(tǒng)，對疑似病例進(jìn)行報告。通過監(jiān)測掌握麻疹分布狀態(tài)和高危地區(qū)與人群，預(yù)測麻疹暴發(fā)流行時間，評價控制麻疹策略的有效性。WHO的麻疹監(jiān)測疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱、出疹并伴有咳嗽、流涕和結(jié)膜炎癥狀之一者。這些癥狀通常易與出疹性疾病相混淆（如風(fēng)疹、帶狀皰疹和小RNA病毒感染等）。泛美衛(wèi)生組織推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)中，將未采集標(biāo)本或未采集到合格標(biāo)本而與實(shí)驗(yàn)室確診麻疹病例有明顯流行病學(xué)聯(lián)系的病例也作為確診病例，從而綜合考慮了流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，更符合真實(shí)情況。在成人麻疹發(fā)病率較高的地區(qū)，應(yīng)深入開展麻疹主動監(jiān)測、努力減少醫(yī)院漏報，及時發(fā)現(xiàn)高危地區(qū)和高危人群，預(yù)測并預(yù)防麻疹暴發(fā)，定期開展麻疹疫苗的免疫成功率和人群麻疹抗體水平的監(jiān)測，特別要加強(qiáng)對高危成人的監(jiān)測。

4 對麻疹暴發(fā)的處理

麻疹暴發(fā)是指在一個局部地區(qū)、在一個潛伏期內(nèi)至少出現(xiàn)5例麻疹病例[20，21 ]。我國麻疹成人發(fā)病率的增加在很大程度上是由于麻疹暴發(fā)而引起的，因此在發(fā)生麻疹暴發(fā)疫情或有暴發(fā)可能時應(yīng)組織人員對所有麻疹疑似病例進(jìn)行調(diào)查，并通過血清學(xué)或病毒學(xué)診斷迅速確定是否為暴發(fā)，分析暴發(fā)的流行因素和可能的傳播路徑，對周邊高危地區(qū)和高危人群的免疫抗體進(jìn)行監(jiān)測。WHO美洲區(qū)以提高常規(guī)免疫接種率輔以初始強(qiáng)化免疫和后續(xù)免疫使麻疹發(fā)病大幅減少，阻斷了麻疹病毒傳播[10，19] 。成人麻疹發(fā)病率的增加只是在消除麻疹過程中的暫時現(xiàn)象，只要通過適當(dāng)調(diào)整免疫策略、加強(qiáng)監(jiān)測、及時處理麻疹的暴發(fā)、提高全人口麻疹免疫覆蓋率等綜合措施就可能控制麻疹的流行。

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（收稿日期：2011-03-28）