高脂血癥的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

摘 要 本文對高脂血癥的定義和診斷、中西醫(yī)結(jié)合辨高脂血癥病因病機(jī)認(rèn)識以及高脂血癥中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展進(jìn)行歸納論述。在臨床上，應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的特色并通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的綜合作用來制定個(gè)體化的調(diào)脂方案。

關(guān)鍵詞 高脂血癥 中西醫(yī)結(jié)合治療 載脂蛋白基因

中圖分類號：R259；R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)08-0372-03

Progress in the treatment of hyperlipidemia by integrated traditional chinese medicine and western medicine

LIN Jin-pei，F(xiàn)U Xiao-dong

（Department of TCM，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200040）

ABSTRACT The definition and diagnosis of hyperlipidemia，the understanding of its mechanism and cause based on the theory of traditional chinese medicine and the new progressin the treatment of hyperlipidemia by integrated traditional chinese medicine and western medicine are summarized and discussed in this review. Hyperlipidemia can be clinically treated with the superiority of combination of both traditional chinese medicine and western medicine. Some appropriate therapeutic methods can be chosen based on syndrome differentiation for different population and an individual lipid-lowering plan can be made by regulation of the whole body’ s function.

KEY WORDS hyperlipidemia；therapy of combining traditional chinese medicine and western medicine；apolipoprotein gene

血脂異常己成為影響人類健康的普遍問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，高脂血癥等心、腦血管疾病的患病人群正越來越趨于年輕化，40～50歲人群的發(fā)病率不斷升高[1]。高脂血癥是指人體脂代謝異常所致的血清脂質(zhì)和脂蛋白水平超出了正常范圍，嚴(yán)格地說應(yīng)稱為血脂紊亂或血脂異常，具體包括血清總膽固醇（TC）水平升高、血清甘油三脂（TG）水平升高、血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高和血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低等。機(jī)體血脂水平受多種因素的影響，如性格、年齡、家族史和生活方式等，特別以飲食習(xí)慣對高脂血癥形成的影響最為突出。

1 高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國成人血脂異常防治指南（2007年）》擬定標(biāo)準(zhǔn)，在正常飲食情況下，如2周內(nèi)連續(xù)2次檢測血清TC均≥5.72 mmol/L（220 mg/dL）或血清TG均≥1.70 mmol/L（150 mg/dL）、或血清HDL－C均≤0.91 mmol/L（35 mg/dL）者，即可診斷為高脂血癥。

2 中西醫(yī)結(jié)合辨高脂血癥病因病機(jī)認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)中無“高脂血癥”的病名。中醫(yī)學(xué)對高脂血癥的認(rèn)識最早可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“膏脂學(xué)說”，如《靈樞·衛(wèi)氣失常》篇說：“脂者，其血清，氣滑少。”若五臟調(diào)和，氣血生化有源，津液輸布順暢，則百病不生；若臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，尤其是脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水谷精微，從而使津液不化而轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎幔禎嶂胺e聚體內(nèi)，釀成膏脂，浸淫脈道，以致氣滯血瘀、痹阻脈絡(luò)，便會形成高脂血癥。在中醫(yī)學(xué)上，根據(jù)高脂血癥的臨床表現(xiàn)，可從辨癥角度將其歸屬于“眩暈”、“胸痹”、“中風(fēng)”、“痰濁”或“血疲”等癥范疇，從辨病角度將其歸屬于“痰濕”、“血瘀”或“濁阻”等病范疇。高脂血癥發(fā)病的根本原因在于脾“運(yùn)”和“化”的功能不足，造成機(jī)體的精微（脂質(zhì)）不能正常地化生、變化和轉(zhuǎn)化、排泄，致使精氣的新陳代謝紊亂，導(dǎo)致血中脂質(zhì)過多或脂質(zhì)成分異常。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，影響血中脂質(zhì)和脂蛋白的主要因素包括：1）營養(yǎng)與膳食比例失調(diào)。長期高飽和脂肪酸飲食可導(dǎo)致血中膽固醇含量升高。2）與體質(zhì)有關(guān)。肥胖會引起血脂水平升高。3）機(jī)體活動量和體力勞作時(shí)間減少[2]。

參考中、西醫(yī)學(xué)對高脂血癥病因病機(jī)的認(rèn)識，明確其病理改變特點(diǎn)為脂質(zhì)代謝紊亂。否則，在診斷高脂血癥時(shí)，因有相當(dāng)一部分患者無明顯臨床癥狀而只是呈現(xiàn)生化指標(biāo)異常，故此時(shí)如僅拘泥于傳統(tǒng)的“四診”，很可能會出現(xiàn)無癥可辨的情況。高脂血癥診斷確立后，以中醫(yī)理論進(jìn)行研究以及描述首先需明確其病邪性質(zhì)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：生之本，本于陰陽。陰平陽秘，精神乃治。可知機(jī)體中的物質(zhì)，適則為常，少則為虛為虧，多則為實(shí)為邪。張大明等[3]提出了“脂濁”的概念，認(rèn)為血中之脂為食中厚濁富有營養(yǎng)之部分所化，適則為身體所需，多則為邪為害，其滯而不去者，名為“脂濁”。脂濁之邪留滯機(jī)體可表現(xiàn)為“痰濕”和“瘀血”為患兩種表現(xiàn)，其中大部分表現(xiàn)為痰濕之癥，少數(shù)表現(xiàn)為瘀血癥。由此可知，對高脂血癥的治療不可單論痰濕或血瘀。本病病機(jī)為脂濁致瘀、本虛標(biāo)實(shí)，故治宜祛脂活血為其基本大法。

統(tǒng)計(jì)近年發(fā)表的中醫(yī)藥治療高脂血癥論文可以發(fā)現(xiàn)，對于高脂血癥的治療，采用中西醫(yī)結(jié)合治療能夠取長補(bǔ)短，增強(qiáng)療效并降低不良反應(yīng)，在臨床中發(fā)揮著重要作用。

3 高脂血癥中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

3.1 治療原則

高脂血癥治療主要包括飲食治療和生活方式改變治療等，而降脂治療是以生活方式改善為基礎(chǔ)的。生活方式改變（包括減肥、運(yùn)動鍛煉、戒煙、避免長期大量飲酒、及時(shí)糾正不良情緒、防止藥物影響等）能夠顯著降低血清TC和TG水平，飲食治療的原則則包括控制熱量攝入、三大營養(yǎng)素配比合理、減少膽固醇攝入量以及適當(dāng)增加食物纖維、維生素和微量元素等。

3.2 藥物治療

與單純西藥調(diào)脂治療相比，中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療高脂血癥能更好地切中病機(jī)，臨床療效并不劣于單純的西藥降脂，且同時(shí)還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是一條值得臨床探索以及拓展的新途徑[4~6]。近來已就高脂血癥的中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療進(jìn)行了多項(xiàng)臨床療效對照觀察，療效評定標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)衛(wèi)生部1998年頒布的《藥物臨床觀察研究指導(dǎo)原則》規(guī)定——顯效：TC下降＞20％，TG下降＞40％，HDL-C上升＞0.26 mmol/L；有效：TC下降10％～20％，TG下降0～40％，HDL-C上升0.10～0.26 mmol/L；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)，臨床上使用的中西醫(yī)結(jié)合治療方案大致可在他汀類藥物（主要是辛伐他汀）的基礎(chǔ)上再加上中醫(yī)辨證治療，主要證型可總結(jié)為——1）肝腎陰虛型：治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血益陰，方用二至丸合六味地黃丸或其類方加減；2）肝郁化火型：治宜疏肝解郁、清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯或其類方加減；3）氣滯血瘀型：治宜行氣活血、化瘀通絡(luò)，方用通瘀煎或其類方加減；4）痰濁阻遏證：治宜燥濕祛痰、健脾和胃，方用溫膽湯或其類方加減；5）脾虛濕盛證：治宜益氣健脾、化濕和胃，方用七味白術(shù)散或其類方加減；6）陰虛陽亢證：治宜疏肝平肝、育陰降脂，方用天麻鉤藤飲或其類方加減；7）脾腎陽虛證：治宜溫陽健脾、化濁降脂，方用附子理中湯或其類方加減。

此外，目前已在臨床應(yīng)用的一些中成藥是以中藥材為原料并經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)方法加工生產(chǎn)的，如血脂康膠囊系以紅曲經(jīng)發(fā)酵后提取制備，具有活血化瘀、健脾消積、祛痰化濁的作用，其功效與改善血脂異常患者的綜合表現(xiàn)是吻合的。血脂康膠囊中也含有他汀類藥物成分（但含量較低，日劑量僅相當(dāng)于洛伐他汀10 mg）以及一些不飽和脂肪酸、必需氨基酸和微量元素，可能有一定的協(xié)同作用，對一般的血脂異常患者有較好療效，安全性亦較高[7]。

4 有關(guān)載脂蛋白基因多態(tài)性與中西醫(yī)結(jié)合治療療效間關(guān)聯(lián)的探討

不同的載脂蛋白E（ApoE）基因型對應(yīng)的高脂血癥患者的血脂水平亦不相同，對中西醫(yī)調(diào)脂治療的反應(yīng)也有一定差異。張莉莉等[8]使用他汀類藥物治療發(fā)現(xiàn)，各基因型組中的TC、LDL-C水平均有下降，但以E2/2＋E2/3基因組更為明顯，顯示E2、E3和E4組等位基因?qū)λ☆愃幬镎{(diào)脂治療的療效有顯著影響。其中，阿托伐他汀治療對HDL-C、TC和LDL-C的療效與基因型相關(guān)，說明不同等位基因的3種ApoE異構(gòu)體具有不同的受體結(jié)合活性，對血脂代謝及水平的影響能力按E2/2＋E2/3、E3/3和E3/4＋E4/4順序遞減。趙丹丹等[9]研究證實(shí)，ApoE的不同基因型對高脂血癥痰瘀互阻證患者的血脂濃度具有不同的影響，且會顯著影響調(diào)脂通脈顆粒調(diào)脂治療的療效。趙廣榮等[10]對49例氣虛血瘀型冠心病患者門診給予服用芪參益氣滴丸1個(gè)月，并在治療前、后各抽取1次血樣以測定血脂含量和提取外周血白細(xì)胞DNA，使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增載脂蛋白A4（ApoA4）基因的第3外顯子，測序檢測多態(tài)性位點(diǎn)。結(jié)果，在ApoA4基因的第3外顯子中發(fā)現(xiàn)1個(gè)有義突變位點(diǎn)，即第917位堿基C→T的突變，它會減弱藥物對LDL-C的降低作用，在非突變組和突變組之間達(dá)到極顯著差異（P＝0.009）。袁玉嬌等[11]將206例高脂血癥痰瘀證患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，應(yīng)用PCR-限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）檢測和分析ApoE基因型，同時(shí)檢測基線血脂水平。試驗(yàn)組給予益氣活血化痰之調(diào)脂通脈顆粒治療，對照組給予血脂康膠囊治療，4周后再次檢測血脂水平。結(jié)果顯示，206例患者的基線血清LDL-C水平按E3/4＞E3/3＞E2/3順序逐漸降低，3種基因型組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在試驗(yàn)組中，與ApoE2/3和ApoE3/3基因型患者相比，ApoE3/4基因型患者的LDL-C改善率最高（P＜0.01），但ApoE2/3基因型患者的HDL-C改善率較ApoE3/3和ApoE3/4基因型患者均更大（P＜0.05）。對照組的血脂改善率在3種基因型組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，可以認(rèn)為ApoE基因多態(tài)性不僅影響高脂血癥痰瘀證患者的基線血脂水平，而且高脂血癥痰瘀證患者對益氣活血化痰法調(diào)脂治療的反應(yīng)也存在差異，說明同一證型血脂異常患者對同一方藥的敏感性有明顯的個(gè)體差異，提示遺傳因素發(fā)揮著重要作用。由于在中醫(yī)同病同證的情況下使用應(yīng)證方藥治療仍會出現(xiàn)較大的個(gè)體差異，所以除了要“異病同治”和“同病異治”之外，尚應(yīng)注意針對稟賦差異施以“同證異治”，制定個(gè)體化的調(diào)脂方案。

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（收稿日期：2011-03-28）