多波長氪激光治療糖尿病視網膜病變的療效觀察

摘 要 目的：觀察多波長氪離子激光對糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的療效。方法：根據 DRPSG（Diabetic Retinopathy Photocoagulation Study Group）制訂的治療技術規定，采用多波長氪離子激光對160例283眼[分別為增殖前期糖尿病視網膜病變（PPDR）、增殖期糖尿病視網膜病變（PDR）]行全視網膜光凝治療（PRP），根據病變性質、部位和屈光間質情況選擇不同波長激光進行視網膜光凝。術前行視力、裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、眼B型超聲、視野和熒光素眼底血管造影檢查， 術后隨訪6～24個月。結果：PPDR 視力提高和不變占75眼（78.11%），PDR視力提高和不變占153眼（81.18%），其間未見嚴重并發癥。結論：用多波長氪離子激光治療DR操作方便，使部分患者視力提高，是治療DR 的有效方法，可依實際需要組合使用不同波長治療糖尿病視網膜病變， 擴大了治療DR 的適應證。

關鍵詞 氪離子激光 糖尿病視網膜病變 激光凝固術

中圖分類號：R774.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)08-0386-03

Clinical research in the treatment of diabetic retinopathy

using different wavelength krypton lasers photocoagulation

REN Qian1，YU Hua1，ZHANG Jie2

（1. Department of Opthalmology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang，050011；

2. Shanghai Ethypharm Pharma Co.，Shanghai，200003）

ABSTRACT Objective: To investigate the therapeutic effect of different wavelength krypton lasers on diabetic retinopathy. Methods : Based on the treatment technique stipulations formulated by DRPSG（Diabetic Retinopathy Photocoagulation Study Group），283 eyes in 160 cases respectively suffering from preproliferrative diabetic retinopathy（PPDR），proliferative diabetic retinopathy（PDR）were treated with panretinal photocoagulation according to the different manifestation of the affected eyes. The visual acuity，intraocular pressure，visual field，slit lamp ophthalmoscopy，B ultrasonography and fundus fluorescein angiography were performed pre-operatively. The patients were followed up for at least 6 months after krypton laser treatment. Results : Visual acuity was improved or maintained in 75 eyes（78.11%）in group of PPDR，153 eyes（81.18%）in group of PDR. Conclusion : Different wavelength krypton lasers photocoagulation is an effective and advantageous method for the treatment of diabetic retinopathy. Different wavelength krypton lasers photocoagulation can be used in the treatment of diabetic retinopathy and improve the visual acuity to a certain extent.

KEY WORDS krypton lasers；diabetic retinopathy；laser coagulation

目前，激光光凝是治療糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）的唯一有效措施[1～5]。以往由于技術等條件限制，激光光凝均為單一色光。近年來，多波長氪離子激光器問世，可根據需要同時切換使用不同波長進行光凝，為治療復雜眼底病、尤其為治療DR提供了更好的方法。我院采用多波長氪離子激光器，運用多波長聯合技術對DR患者進行治療，隨訪6～24個月，取得較好療效，現將結果分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集從2008年6月-2010年6月的DR患者160例，其中男68例、女92例，年齡20～82歲，平均年齡57.9歲，隨訪3～48個月。患者糖尿病病程1～25年，平均13.4年。1型糖尿病5例10眼，2型糖尿病155例273眼；增殖前期96眼，增殖期187眼。

1.2 治療方法

采用美國Coherent公司多波長氪Novus Omni離子激光器進行眼底光凝治療（氪黃激光波長568 nm，氪綠激光波長530 nm，氪紅激光波長647 nm，氪黃綠光波長530～568 nm）。增殖前期（preproliferrative diabetic retinopathy，PPDR）的診斷標準: 嚴重的視網膜出血見于4個象限，視網膜靜脈串珠樣或迂曲改變有2個象限，視網膜內微血管異常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）病變出現在1個或更多象限，眼底熒光血管造影的表現為無灌注區（nonperfusion，NP）>4 DD。增殖期（proliferative diabetic retinopathy，PDR）診斷標準：以視網膜新生血管（neovascularization，NV）出現為標志。

具體治療方法為: 1）對于不伴有CSME的增生前期DR患者和增生性DR患者共11眼，采用氪綠激光行全視網膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）[6，7]，光凝范圍為視盤上、下和鼻側距視盤 500 μm以外，顳上、下血管弓以外和黃斑顳側2 DD以外至赤道部的視網膜。光斑直徑在后極部200 μm 、中周部500 μm ，曝光時間0.20 sec，能量以產生Ⅲ級光斑反應為度。每個光斑間隔一個光斑直徑，約1 500 ～2 500 個光斑，分4次完成。每次光斑數400～600個，每次光凝時間間隔1周。如玻璃體重度混濁，氪綠激光無法達到所需光凝效果，則改用氪黃綠激光或氪紅激光。2）對于伴有CSME增殖前期DR患者和增生性DR患者，首選氪黃激光進行后極部局部光凝或格子樣光凝。如玻璃體明顯混濁，黃光無法達到所需治療效果，則改用氪紅激光。激光參數: 光斑直徑100 μm，曝光時間0.10 sec，能量以產生Ⅰ級光斑反應為度。每個光斑間隔一個光斑直徑，約200～300個光斑。光凝避開黃斑中心凹或視盤邊緣500 μm以內范圍。第2階段采用氪綠激光行PRP。治療時可根據具體情況將格子樣光凝向周圍擴展到距中心凹 2 DD范圍，與PRP區域后界相接。如玻璃體重度混濁，綠光無法達到所需治療效果，則改用氪黃綠激光或氪紅激光。

1.3 隨訪及療效判定標準

治療結束后，第1、2、3、6、12、18和24個月各復診 1 次，復診時檢查視力、散瞳檢查眼底。術后3個月和1年復查熒光素眼底血管造影術（fluorescein fundus angiography，FFA），NV未退或NP未消失可以追加光凝。隨訪6～24個月。

視力判定標準[8]: 激光術后視力增進兩行或兩行以上為視力提高，視力減退兩行或兩行以上為視力下降，否則為無變化。術前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標準判定視力提高或下降，否則為無變化。

2 結果

共治療DR患者160例283眼，隨診6～24個月，結果見表1。

在隨診期內，PPDR視力提高和不變占78.11%，PDR視力提高和不變占81.18%。

對黃斑水腫療效：由于先處理已存在的黃斑水腫，未見PRP后黃斑水腫加重。經過FFA檢查，光凝后黃斑水腫完全消退者31眼，占11.0%；部分消退者197眼，占69.6%；不變者29眼，占10.2%；加重者26眼，占9.2%。對于部分消退者和不變者58眼（20.5%）進行補充光凝。術后無1例發生眼壓升高和視野進行性損害；術后未發生不能忍受的畏光；隨訪期內未發現角膜內皮營養不良、晶狀體混濁加重; 未見玻璃體積血、增生機化加重或牽引性視網膜脫離; 未見由激光光凝斑引起的脈絡膜新生血管等并發癥。

3 討論

DR是糖尿病的主要致盲并發癥，為成人低視力及致盲的主要原因。文獻報道，糖尿病患者4年以后55%合并糖尿病視網膜病變 ，15年后達97%[3] 。激光治療糖尿病視網膜病變，特別是糖尿病視網膜病變Ⅲ、Ⅳ期采用全視網膜光凝對控制病變、減少失明的療效已被全世界公認，主要是通過：1）光凝減少視網膜缺血、缺氧面積，從而減少促新生血管生成因子、減少視網膜脈絡膜血流；2）光凝后脈絡膜血流量減少，使新生血管退變；3）光凝后視網膜血流量減少、異常血管分支閉塞、破壞了耗氧多的視網膜外層，使氧易于向視網膜內層游散；4）激光可直接封閉黃斑區擴張滲漏的毛細血管及微血管瘤，降低血管通透性、減少視網膜水腫；5）光凝可更新視網膜色素上皮細胞，促進其新陳代謝，治療時激光光凝量需根據DR嚴重程度而定。

本研究觀察了多種波長激光在治療DR中同時應用的結果。結果表明，從視力上看，本組病例視力下降者占19.4%、視力不變及提高者占 80.6%，與國內外的報道基本一致。在綠光基礎上聯合使用黃光和紅光波長，術后不僅視力效果好，且對黃斑水腫療效也好，并發癥明顯減少。

一般情況下，對于屈光間質透明的患者，我們采用氪綠激光常規行PRP。綠光很容易透過眼屈光間質，被眼內色素組織吸收，是眼底病最常用的激光，但對于玻璃體混濁或病變復雜的眼底病卻有其局限性，此時紅光和黃光起到了無可比擬的作用。紅光主要被黑色素吸收，不被血色素和葉黃素吸收，作用于脈絡膜中、外層，散射最小，穿透力最強。DR中常遇到玻璃體混濁或積血較明顯者，對于這樣的患者，我們使用氪紅激光治療。而傳統的氬綠激光由于散射多、穿透力低，只能通過加大能量達到光凝目的，對屈光間質產生的損傷大，易發生晶狀體混濁、玻璃體變性和機化等并發癥。氪紅激光散射少、間質吸收少、穿透能力強，能達到良好的治療效果。而且，積血稠厚時，綠光和黃光已無法進行光凝，但紅光不被血色素吸收，可穿透稠厚的積血，仍能進行有效的視網膜光凝，從而使DR中的新生血管退化，贏得治療時機，挽救患者的視力。另外，對于已經存在玻璃體視網膜后粘連的部位，選用紅光光凝對視網膜內層損傷較小，可避免加重玻璃體視網膜后粘連，這些都是氬離子激光不能達到的。 黃光主要被黑色素和血色素吸收，不被葉黃素吸收，作用于視網膜色素上皮和脈絡膜內層，散射較小，穿透力較強。由于不被葉黃素吸收，在黃斑部病變中有重要意義。而且，黃光在穿透白內障時不會發生任何散射，不會灼傷晶狀體，所以對老年白內障有很好的穿透能力，而晶狀體核混濁在老年或長期2型糖尿病患者中非常多見，以往人們對此束手無策，而黃光顯示出極強的優越性，可達到良好的光凝效果。黃光更重要的應用在于治療黃斑病變、微血管瘤和止血: 1）黃光特別適用于糖尿病性黃斑水腫。這是由于眼內70%的葉黃素集中在黃斑部視網膜內層，葉黃素主要吸收藍光，對黃光、紅光根本不吸收。黃光不被葉黃素吸收，對黃斑區損傷最小，我們在隨訪期內未見視網膜萎縮變性，比其它波長激光能更好地保護中心凹的功能[9]。2）血色素對黃光有強烈吸收，這個特性對微動脈瘤及新生血管的治療十分有利。治療中我們發現，只需用很低的能量 （很少超過 150 mW）就足以使微動脈瘤或新生血管發生顏色上的改變，而采用氬離子雙色激光往往需要更高的能量，屈光間質吸收多，光凝效果差。3）光凝中如果遇到誤傷血管、意外出血的情況，可立刻轉換到黃光，利用血色素對黃光強烈吸收的特性達到很好的止血效果，這是氬離子激光做不到的。

綜上所述，用多波長氪離子激光治療DR使用方便，是治療DR 的有效方法，可依實際需要組合使用不同波長治療DR，擴大了治療適應證，使部分患者視力提高，優于傳統的氬離子激光或其它單一色光，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]Infeld AD，O'Shea JG. Diabetic retinopathy［J］．Postgrad Med J，1998，74(869)：129-133.

[2]Fong DS，FerrisⅢ FL，Davis MD，et al. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study：ETDRS report No. 24［J］．Am J Ophthalmol，1999，127(2)：137-141.

[3]Klein R. Recent development in the understanding and management of diabetic retinopathy. Med Clin Narth Am，1988，72(6)：1415.

[4]張承芬主編，眼底病學［M］．北京：人民衛生出版社，1998：250-257.

[5]張承芬，董方田，葉俊杰，等.增殖前期與增殖期DR激光治療［J］．中華眼科雜志，1989，25(6)：329-331.

[6]孫心銓，王燕琪.激光全視網膜光凝術［J］．中國實用眼科雜志，1998，16(9)：514 -516.

[7]鄒吉新，張敏友，張弋非，等.全視網膜光凝治療糖尿病性視網膜病變的療效觀察［J］．中國實用眼科雜志，1998，16 (11)：658-659.

[8]齊慧君，黎曉新，孫心銓.糖尿病視網膜病變激光治療技術標準探討［J］．中國實用眼科雜志，2001，19(2)：96.

[9]畢宏生，劉力，王興榮.氪黃激光治療非增殖性DR黃斑囊樣水腫臨床效果觀察［J］．中華眼科雜志，1999，35(5)：66.

（收稿日期：2011-04-15）